芬太尼抑制瑞芬太尼静脉复合麻醉苏醒期疼痛的ED50

摘要：目的：探讨芬太尼对瑞芬太尼静脉复合麻醉后苏醒期疼痛抑制的药效学分析。方法：选择我院2012年1月至2014年1月收治的120例行全麻患者为研究对象，均使用咪达唑仑+芬太尼+丙泊酚+阿曲库铵进行麻醉诱导，完成气道插管后，使用机械通气。切皮前，采取序贯法使用芬太尼静脉注射，术中可追加瑞芬太尼。阿曲库铵在手术结束前30min停止注射，结束手术时，同时结束丙泊酚与瑞芬太尼注射。详细对术后拔管时间及手术时间，不良反应情况进行详细记录。在拔管完成30min后，进行疼痛评分检测，从而计算芬太尼ED50与95%可信区间（CI）。结果：芬太尼对瑞芬太尼静脉复合麻醉苏醒急性疼痛抑制的ED50与95%CI为5.37μg/kg、5.22～5.59μg/kg。经拔管后，1例患者出现恶心，1例患者有呕吐症状。术后拔管时间（14.68±3.1）min，手术时间（91.24±10.65）min。结论：采取芬太尼对瑞芬太尼静脉复合麻醉后苏醒疼痛抑制的ED50与95%CI为5.37μg/kg、5.22～5.59μg/kg，值得临床推广。

关键词：瑞芬太尼；药效学；芬太尼

瑞芬太尼为临床上较为常用的短效麻醉镇痛药物，其具有镇痛作用强，代谢速度快，能缩短患者的术后苏醒时间。但是瑞芬太尼麻醉后，会导致患者出现苏醒期急性疼痛症状，严重影响患者术后恢复、延长术后PACU的住院时间，甚至可能因心脏耗氧量增加，诱发心肌梗死及导管脱落、脑血管意外、切口裂开等情况。目前，已经有导报显示[1]，芬太尼对瑞芬太尼静脉麻醉后急性疼痛具有显著地抑制作用，但是目前对其药效学的相比导报少，无法深入研究。本组研究探讨了芬太尼对瑞芬太尼静脉麻醉后早期疼痛抑制的药效学，为临床使用提供了参考依据。

1. 资料与方法

1.1一般资料

选择我院2012年1月至2014年1月收治的120例行全麻患者为研究对象，所有患者均行胃大部分切除术。ASA分级为I～II级。男性69例，女性51例，年龄28～56岁，平均年龄（35.8±6.9）岁。体重51～78kg，平均体重（62.5±4.9）kg。排除术前心血管疾病者、肝肾功能不全者；呼吸系统严重病变者，长期使用镇痛药物者。

1.2方法

术前30min，使用苯巴比妥钠0.1g与阿托品0.5mg肌肉注射；进入手术室后，立刻开放静脉通路，10ml・kg-1・h-1输注乳酸钠。对SpO2、ECG、BIS值进行监测。使用丙泊酚2mg/kg+咪达唑仑0.05mg/kg+阿曲库铵0.8mg/kg+芬太尼3μg/kg行麻醉诱导。完成气管插管后，维持PETCO235～45mmHg，切皮前，再次输注芬太尼。芬太尼采取改良序贯疗法，术中追加瑞芬太尼。以急性疼痛前1例患者为第1例，根据得出转折点进行计算。经研究对芬太尼输注剂量进行计算，显示，麻醉维持为：丙泊酚3～5mg・kg-1・h-1、瑞芬太尼0.15μg・kg-1・min-1、阿曲库铵30mg/h。缝合结束后，停止丙泊酚与瑞芬太尼输注。

1.3观察指标

对术后拔管时间、手术时间作详细记录，了解术后不良反应症状发生情况。采取Prince-Henry评分作术后疼痛评分，0～4分，0分表示无痛，4分表示难以忍受剧痛。≥3分即为急性疼痛发生。

2. 结果

本组有1例患者在芬太尼总量为5.1μg/kg出现急性疼痛。其上一级患者为第一例。芬太尼对瑞芬太尼静脉复合麻醉苏醒急性疼痛抑制的ED50与95%CI为5.37μg/kg、5.22～5.59μg/kg。经拔管后，1例患者出现恶心，1例患者有呕吐症状。术后拔管时间（14.68±3.1）min，手术时间（91.24±10.65）min。

3. 讨论

已经有相关研究显示[2]，年龄对芬太尼药代动力学会造成一定影响，不同年龄段患者给予相应剂量，老年人群的血药浓度明显高于年轻人群。本组研究为避免因年龄对结果造成影响，选择人群为青中年人群。因腹部创面较大，会对其他重要脏器造成干扰，因此，术后会出现更为剧烈的疼痛感。本组研究在切皮前使用芬太尼3μg/kg。

瑞芬太尼使用后痛觉异常、痛觉高敏是导致患者出现麻醉后苏醒期急性疼痛的主要原因，但是其发生机制尚未明确[3]。有学者研究显示[4]，腹部大型手术中，采取瑞芬太尼麻醉，术后可能会产生急性阿片药物耐受、痛觉高敏情况，主要发生于手术后2h。在停止瑞芬太尼输注后，对于疼痛发生情况，有学者发现[5]，是在停止使用瑞芬太尼1h后，患者的疼痛强度最高，则表现为早期急性疼痛。本组将Prince-Henry评分应用于拔管后30～40min内。

已经有学者研究显示[6]，手术结束前使用芬太尼或吗啡注射，可针对辅助手术后瑞芬太尼停止注射引发的急性疼痛；也有学者认为[7]，在瑞芬太尼停止使用前30min左右，注射芬太尼、吗啡或曲马多等镇痛药物，可有效起到减少术后急性疼痛发生作用。国内针对瑞芬太尼静脉复合麻醉后产生疼痛的相关研究，主要是在瑞芬太尼停用前30min左右。但是阿片类药物极易引发呼吸抑制、苏醒延迟等情况，因此，大多会选择小剂量用药，术后镇痛效果较差[8]。

本组研究，选择5.37μg/kg作为芬太尼注射剂量，根据结果显示，此剂量可有效对瑞芬太尼麻醉后急性疼痛起到显著预防效果。有学者研究表示[9]，小剂量使用麻醉镇痛药物，无法有效对应激反应起到预防作用，若大剂量用药则可能会对血流动力学、分泌产生抑制作用。有学者研究中，使用5μg/kg芬太尼进行持续疼痛，持续效果达4h以上，未引起呼吸抑制，具有安全性。本组研究结果与其无明显差异。

综合上述，采取芬太尼对瑞芬太尼静脉复合麻醉后苏醒疼痛抑制的ED50与95%CI为5.37μg/kg、5.22～5.59μg/kg。但是存在疼痛评定标准、时间及主管因素等影响，研究存在一定局限性，需要更多大规模前瞻性研究证实。

参考文献：

[1] 李东华，陈艳平，曹德权等.亚睡眠剂量丙泊酚对瑞芬太尼术后躁动的抑制作用[J].临床麻醉学杂志，2011，27（4）：362-363.

[2] 任长和，张杨，周述芝等.氯胺酮、芬太尼和曲马多防治瑞芬太尼麻醉术后急性疼痛的效果观察[J].海南医学，2012，23（24）：12-14.

[3] 闫琦，冯艺.等效镇痛剂量瑞芬太尼、舒芬太尼和芬太尼的镇静效应和不良反应的比较[J].中华麻醉学杂志，2012，32（7）：853-856.

[4] 黄子津，蒋宗滨，冯梅等.帕瑞昔布钠对瑞芬太尼复合麻醉诱发患者术后痛觉过敏的影响[J].中华麻醉学杂志，2012，32（4）：426-429.

[5] 张行，梁宁，马利等.艾司洛尔对瑞芬太尼诱发的术后痛觉过敏的影响[J].国际麻醉学与复苏杂志，2014，35（6）：497-501.

[6] 汪卫兵，肖敬波，檀庆等.芬太尼超前镇痛对瑞芬太尼恒速输注麻醉术后躁动的影响[J].安徽医学，2012，33（5）：529-531.

[7] 莫家全，黄坚，黄晓华等.五种镇痛药预防瑞芬太尼麻醉后急性疼痛的对比研究[J].国际医药卫生导报，2013，19（21）：3335-3338.

[8] 王志斌，张同军.舒芬太尼对瑞芬太尼复合全麻患者苏醒期血流动力学的影响[J].现代中西医结合杂志，2012，21（35）：3950-3951，3959.

[9] 高志勇，盛凤莲，王宇等.三种镇痛药物预防瑞芬太尼术后疼痛过敏效果比较[J].实用医院临床杂志，2012，09（5）：188-189.