肝内外胆管结石临床治疗探讨

摘 要 目的：探讨肝内外胆管结石的治疗方法。方法：近5年收治肝内外胆管结石患者75例，回顾性分析临床资料，分析肝内外胆管结石的治疗方法。结果：56例行胆道探查取石，18例行肝左外叶切除术，1例行肝左外叶切除、胆肠吻合术。结论：肝内外胆管结石的手术治疗多是综合性的，并且常是一些手术的有机结合，术后亦需一些处理如胆道镜取石等作为后续治疗。

关键词 肝内外胆管结石 手术 治疗

肝内外胆管结石是常见胆道疾病，该病的病因比较复杂，与肝内外胆道感染、胆汁瘀滞、胆道蛔虫等因素有关。在广大的基层医院中，肝内外胆管结石病的手术方法上亦有很多的独特之处。

资料与方法

本组患者75例，男32例，女43例，年龄44～73岁，平均53.5岁。其中行胆道探查取石56例，行肝左外叶切除18例，行肝左外叶切除，胆肠吻合1例。术后出现胆道残余结石，经T管窦道胆道镜取石5例。术后肝内胆管残余结石落入胆总管致急性梗阻性胆管炎，行再次手术取石2例。

手术方法：对于单纯胆总管结石或左右肝管结石，术中能以取石钳钳夹结石者行胆道探查取石术。对于结石局限于某一肝叶或肝段行肝叶或肝段的切除，其中以肝左外叶切除手术相对简单，治疗效果好。对于部分肝内胆管结石，术中可用胆道镜网蓝取石。对于难以取尽的肝内胆管结石，术后炎症消退后落入胆总管，可经T管窦道胆道镜取石，或再次手术取石。对于胆管狭窄或估计术后肝内胆管结石可能反复落入胆总管者则可考虑行胆肠吻合术。

结 果

本组无死亡病例，术后恢复顺利。56例行胆道探查取石者除5例出现残余结石，术后经T管窦道胆道镜取石外，其余51例均治愈。18例结石局限于肝左外叶者行肝左外叶切除者术后效果良好。1例行胆肠吻合术术后患者症状消失，无梗阻性胆管炎出现。2例因肝内胆管结石落入胆总管致急性梗阻性胆管炎行再次手术取石治愈。

讨 论

肝内外胆管结石外科治疗的基本原则是：“解除梗阻，祛除病灶，通畅引流”。祛除病灶是治疗的核心。肝胆管结石病的基本病理改变是肝内胆管的炎症及结石梗阻。含结石的肝胆管扩张，管壁增厚，纤维组织增生，有慢性炎细胞侵润与胆管伴行的门静脉支受压，扭曲、闭塞、管腔变窄、门静脉血流量减少。而与胆管伴行的肝动脉则呈代偿性扩张，数目增多，以至后期肝脏颜色变浅，呈灰色，与正常肝叶组织之间有明显的分界线，故切除含胆管结石的病变的肝脏组织是最理想的手术方法。但肝内外胆管结石患者往往病情复杂，结石分布广泛，单一的手术方式难以达到治疗的目的[1]。

肝内外胆管结石的手术治疗方面，目前手术类型繁多，包括胆管和肝内胆管探查，肝叶和肝段切除术，肝管狭窄的纠正，胆肠吻合术和并发症的处理等，在同一个患者身上，往往需要同时施行这些手术，常根据病变性质联合应用[2]。其中术中应用纤维胆道镜对肝内外胆管结石的诊断和治疗具有重要意义：对于大多数肝内外胆管结石的诊断是通过B超、CT等检查手段得出的，术前虽能判定结石的存在或结石存在的大体部位，但并不能确定结石存在的具体部位；再者肝胆管结石常合并有胆管狭窄，胆管狭窄可掩盖结石的存在，手术有定的盲目性。术中应用纤维胆道镜，就可以明确结石的具体部位、性状、大小、数目，同时可以在直视下观察胆管有无狭窄，狭窄的程度及性质，对于术中取净结石或制定手术方案具有决定性意义。纤维胆道镜作为直接诊断手段比许多间接诊断更具有优越性。术中应用纤维胆道镜可减少术后残石率：有资料表明，若经术中，术后应用纤维胆道镜检查取石，最后残石率可降低至0.0%～2.8%。对左、右肝Ⅰ～Ⅱ级胆管结石尽可能在手术中胆道镜指导下取净，对结石较多一时难以取净，应审时度势，留置大口径“T”管待术后胆道镜取石。术中纤维胆道镜还有助于肝内胆管结石手术方式的选择：肝胆管结石的手术治疗由于肝内胆管结石的部位和复杂的病理，任何一种术式均不能解决所有问题。以往在手术中术者难判断患者是否合并肝胆管狭窄，只是根据肝叶萎缩纤维化及末端胆管广泛多发性结石或根据术前影像学检查决定是否行肝叶切除术。术中胆道镜应用能直视肝内外胆管，了解胆管有无狭窄，并对肿物行病检，而决定正确手术方法。

术后经T管窦道应用纤维胆道镜技术可有效清除胆管残石：胆管结石患者术后残石常面临再次手术。运用胆道镜经T管窦道取石，较之更简便、安全。一般1.0cm亦可采用碎石后取出。对肝胆管残石数量较多者，可分次取石直至取净，文献报道术后经T管窦道行胆道镜取石结石取尽率82%～99%[3]。

另外术前明确结石的分布，狭窄胆管的位置是制定有效手术方案，减少结石残留的重要环节。定位诊断主要依靠影像学检查。B超能发现肝内扩张胆管和结石分布，可显示肝实质内病变。CT能显示含钙量高的结石，而且可以了解肝内结石在肝管内的立体分布情况。MRCP可清楚显示结石的分布和位置以及胆管扩张和狭窄的位置。

目前肝内胆管结石的治疗仍是胆道外科中的难题，其术后并发症发生率13%，手术死亡率1.9%，术后残石率高达30.4%，再次手术率高，故治疗应遵循个体化方案，应根据肝内胆管结石的数量，分布范围，肝管狭窄的部位和程度，肝脏的病理改变及患者的全身情况，选择合适的手术方法。以达到最佳的治疗效果[4]。

参考文献

1 吴孟超，等.黄家驷外科学.北京：人民卫生出版社，2008.

2 黄志强.腹部外科手术学.长沙：湖南科学技术出版社，2001.

3 陈德兴.胆道微创外科手术学.北京：人民卫生出版社，2008.

4 董家鸿.2011中国胆管结石诊断治疗指南.北京：人民卫生出版社，2011.