预扩张腹部轴型皮瓣在上肢大面积瘢痕修复中的应用

[摘要] 目的 探讨预扩张腹部轴型皮瓣修复上肢大面积瘢痕的方法及疗效。 方法 手术分3期进行，第1期根据上肢瘢痕部位及面积，选择旋髂浅动脉、腹壁浅动脉、腹壁下动脉的脐旁穿支、肋间后动脉外侧穿支中的一组腹部轴型皮瓣预先扩张；经过3～4个月的注水扩张后行第2期手术，将预扩张的腹部轴型皮瓣以带蒂转移的方式修复上肢瘢痕切除后的皮肤缺损；3周后再行第3期手术，即皮瓣断蒂。 结果 本组12例患者应用预扩张腹部轴型皮瓣15例，其中3例患者应用双侧预扩张腹部轴型皮瓣，皮瓣全部存活，外形不臃肿，颜色、质地与周围皮肤接近，患肢功能明显改善。 结论 预扩张腹部轴型皮瓣是修复上肢大面积瘢痕的一种非常有效的方法，能取得外形及功能均为满意的结果；但治疗周期长，需分次手术为其缺点。

[关键词] 预扩张皮瓣；瘢痕；修复；腹部轴型

[中图分类号] R62 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）06（a）-0026-02

The application of expansion of upper abdomen shaft flap in the large area of the scar tissue

ZHAO Jun1 CHEN Haisheng1 ZENG Xinming1 XIE Jianhuan1 LIU Xiaorong2

1.Department of Hand Surgery, People′s Hospital of Dongguan City in Guangdong Province, Dongguan 523000, China; 2.Department of Cosmetic and Plastic Surgery, People′s Hospital of Dongguan City in Guangdong Province, Dongguan 523000, China

[Abstract] Objective To investigate the methods and effects of reconstruction of the upper extremity with large-sized scar using the preexpanded abdominal-based axial flap. Methods The operation was performed in three stages. At the first stage, one of the four flaps, namely, the superficial circumflex iliac artery flap, the superficial inferior epigastric artery flap, the paraumbilical perforator of the deep epigastric artery flap, or the lateral intercostal artery perforator flap was chosen and preexpanded, according to the size and the location of the scar in the upper extremity. At the second stage, after adequate expansion lasting 3 to 4 months, the preexpanded flap was pedicled and transferred to resurface the upper extremity after scar resection. At the last stage, 3 weeks later, the pedicle was divided. Results The 12 patients application expansion shaft gets abdominal type flap in 15 cases, 3 patients with bilateral the application expansion shaft type abdominal skin flap, flap all survived, not bloated shape, color, texture and surrounding skin close, limb function improved obviously. Conclusion The expansion of abdominal shaft flap is large area of the upper scar tissue repair a very effective method, can obtain appearance and function are the satisfied result; But the treatment cycle is long, the need for the first operation points shortcomings.

[Key words] Preexpanded flap; Scar; Reconstruction; Abdominal shaft type

上肢烧伤、电击伤、碾压伤后易形成大面积瘢痕，关节部位瘢痕常致关节挛缩，严重影响外形及功能。目前上肢大面积瘢痕的修复方法主要有游离植皮、邻近皮瓣带蒂转移、远位皮瓣带蒂转移及游离皮瓣移植等，但修复效果均难以令人满意。2009年1月～2011年12月，笔者根据上肢瘢痕病变情况，选择预扩张腹部轴型皮瓣以带蒂转移的方式修复瘢痕切除后上肢皮肤缺损患者12例，其中3例患者为双上肢瘢痕应用双侧预扩张腹部轴型皮瓣修复，取得满意的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者12例，其中，男9例，女3例；年龄23～49岁，平均31.9岁；瘢痕形成原因：烧伤9例，电击伤 2例，碾压伤1例；受伤上肢：左上肢4例，右上肢5例，双上肢3例；瘢痕部位：肘部及前臂3例，前臂及腕部4例，前臂、腕部及手部3例，腕部及手部3例，手部2例；预扩张皮瓣类型： 旋髂浅动脉皮瓣6例， 腹壁下动脉的脐旁穿支皮瓣（即胸脐皮瓣）5例， 肋间后动脉外侧穿支皮瓣3例，腹壁浅动脉皮瓣1例。皮瓣最大面积30 cm×18 cm，最小19 cm×11 cm。

1.2 手术方法

1.2.1 扩张器植入 根据上肢瘢痕部位及面积，于同侧腹部选择需扩张的轴型皮瓣，如瘢痕位于手腕部最常选用旋髂浅动脉皮瓣，瘢痕位于肘部多选用肋间后动脉外侧穿支皮瓣，修复面积较大多选用腹壁下动脉的脐旁穿支皮瓣（即胸脐皮瓣），腹壁浅动脉皮瓣多在无其他皮瓣选择的情况下使用。术前在腹部应用多普勒超声了解皮瓣营养血管的浅出点、走向及有无缺失等，如皮瓣营养血管口径过细则选用其他皮瓣。扩张器全部选用定向型，根据需修复面积选择容量大小，必要时并列或重叠埋置，本组1例采用并列埋置2个扩张器。手术均在硬膜外麻下进行，手术切口长3～4 cm，与扩张器长轴平行，用亚甲蓝标记好分离范围，分离范围距血管浅出点至少3～4 cm，以保护血管蒂。切开皮肤后，于腹外斜肌腱膜浅层分离腔隙，分离后彻底止血，植入扩张器，放置塑胶引流管引流，分层关闭切口。关闭切口时应注意皮下与皮肤错位缝合，以防扩张器从切口外露。术后即时注水10%～20%容积，10 d拆线，拆线后第3天开始注水，每周注水2次，一般为扩张器容积的10%，3～4个月注水完成，注水后静止扩张1个月，择期行二期手术。

1.2.2 皮瓣带蒂转移 全麻下切除上肢瘢痕，于腹部原切口取出扩张器，形成皮瓣，分离皮瓣蒂部时应包含营养血管，以防皮瓣坏死。一般扩张后皮瓣均较薄，如修复手背手、指背等部位仍有较厚之虞，可将皮瓣包膜及部分皮下脂肪去除，保留真皮下血管网，修整后将皮瓣转移至上肢创面缝合。如蒂部宽松，直接缝合成皮管；如蒂部较窄，可与上肢翻转的瘢痕组织瓣瓦合缝合成皮管，腹部供区直接缝合，术后放置胶片引流，将上肢稳妥固定于腹部。

1.2.3皮瓣断蒂 转移术后3周蒂部血运锻炼后即可断蒂，一般在局麻下进行，蒂部修整后缝合于腹部供区。

2 结果

本组12例患者应用预扩张腹部轴型皮瓣15例，其中双侧应用患者3例。15例皮瓣全部存活，腹部供区遗留线型瘢痕。术后随访3～12个月，皮瓣无臃肿，颜色、质地、厚度接近上肢正常皮肤；上肢功能明显改善，根据中华医学会手外科学会上肢功能评定试用标准[1]评定：优5例，良9例，可1例，优良率达93.3%，效果满意。

3 讨论

上肢瘢痕尤其是烧伤、电击伤后瘢痕在临床上常见，这些瘢痕切除松解后常遗留大面积皮肤缺损。目前修复方法主要有植皮及皮瓣移植2种。中厚皮片移植后容易挛缩、色素沉着，不适宜于关节部位的修复，且供区遗留瘢痕畸形；全厚皮片移植后外形功能相对较好，但要求受区止血彻底，移植后需牢固固定，否则容易出现皮片坏死，且大块皮片切取后供区常不能直接缝合。皮瓣移植有带蒂皮瓣及游离皮瓣2种。带蒂皮瓣包括来自上肢自身的局部皮瓣以及来自躯干、股部等部位的远位皮瓣。骨间后动脉皮瓣、尺动脉腕上支皮瓣、桡动脉皮瓣以及最近有学者报道的不带主干的桡动脉穿支皮瓣[2]等均属于局部皮瓣，适宜于手背、虎口等部位小面积皮肤缺损的修复。在上肢大面积烧伤瘢痕患者，多已无局部皮瓣可利用。背阔肌肌皮瓣、前锯肌肌皮瓣及筋膜皮瓣[3]、胸背动脉穿支皮瓣等属于远位皮瓣，可带蒂转移一期修复上臂或肘部皮肤缺损，但由于血管蒂长度的限制，很难修复肘部以远的皮肤缺损；胸腹部带蒂皮瓣、带蒂的阔筋膜张肌肌皮瓣等也属于远位皮瓣，需要二期手术断蒂。足背皮瓣、足底内侧皮瓣可分别游离移植修复手背、手掌部位皮肤缺损，修复后外形功能满意，但皮瓣面积有限，且供区常需植皮或转移皮瓣修复。股前外侧皮瓣、背阔肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、胸背动脉穿支皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣等可游离移植修复上臂、前臂、肘部、腕部大面积皮肤缺损，但这些取自躯干及股部的皮瓣均有共同的缺点：第一是供区损伤大，肌皮瓣切取后牺牲了供区肌肉的功能，穿支皮瓣虽能保存供区的肌肉，但需要肌肉内仔细分离血管，延长了手术时间；第二是供区常不能直接缝合，需另外植皮或移植皮瓣修复；第三是移植后皮瓣臃肿，需分次行皮瓣削薄。上肢瘢痕切除后皮肤缺损的修复不同于急症外伤上肢皮肤缺损的修复，后者主要为了闭合创面及恢复功能，而前者还需兼顾外形。因此，对于手背、腕部、前臂、肘部等部位的大面积皮肤缺损，如能用面积足够大、皮瓣薄、柔韧性好、供区又能直接缝合的皮瓣修复将会达到最理想的效果。

自1976年Rodovan报道皮肤扩张器的应用以来，现已广泛应用于头颈部、躯干、四肢等部位皮肤缺损的修复。有学者在上肢病变周围埋置扩张器希望修复病变切除后皮肤缺损[4]，该法对较小的皮肤病变能达到非常好的修复效果，但对大面积皮肤缺损，因局部缺乏充足的可资扩张的正常皮肤，使上肢局部应用扩张器受到限制。如患者时间充足，将远位皮瓣移植术和皮肤软组织扩张术结合，则不仅可直接闭合上肢及供区创面，而且可获得较薄皮瓣，达到理想的修复效果。周阳五等[5]应用侧后腰背部扩张皮瓣修复上肢较大皮肤色素痣及瘢痕；刘新海等[6]应用胸腹部扩张皮瓣修复前臂及肘部瘢痕，手术效果满意。但这些扩张皮瓣均为任意皮瓣，受到长宽比例的限制，转移时需要较宽的蒂部，上肢难以活动，不能早期功能锻炼。笔者在上述方法上进一步改进，应用腹部轴型皮瓣预扩张，明显缩窄了蒂部且血运不受影响，本组蒂部最窄约2 cm，从而使转移方式更为灵活，转移后上肢有较大活动范围，允许患者早期功能锻炼。另外，本组虽未进行预扩张轴型皮瓣游离移植，但预扩张轴型皮瓣游离移植在文献上早见报道，以后可尝试应用预扩张腹部轴型皮瓣游离移植来修复上肢皮肤缺损，从而减少手术次数及缩短治疗疗程。所以，预扩张轴型皮瓣可结合扩张皮瓣及轴型皮瓣的优点：（1）不但可带蒂转移而且可游离移植；（2）扩张后皮瓣变薄，适宜于手背、腕部等皮肤较薄部位缺损的修复；（3）由于扩张延迟效应，血运比未扩张轴型皮瓣更为丰富，切取面积增大；（4）可利用扩张皮瓣的包膜来包裹肌腱，防止肌腱粘连；（5）供区可利用扩张后多余的皮肤缝合。但该法也存在不足之处：（1）治疗周期长，需分次手术，有些患者难以接受；（2）腹部扩张不同于头部、胸部等部位的扩张，腹部无硬性组织支撑易出现向腹腔内的反向扩张，本组选用定向型扩张器很好地消除了这种副作用，但扩张时间相对较长。

[参考文献]

[1] 潘达德，顾玉东，侍德，等. 中华医学会手外科学会上肢功能评定试用标准[J]. 中华手外科杂志，2000，16（3）：130-135.

[2] Saint-Cyr M，Mujadzic M，Wong C，et al. The radial artery pedicle perforator flap：vascular analysis and clinical implications[J]. Plast Reconstr Surg，2010，125（5）：1469-1478.

[3] 刘小容，刘玉生，黎德燕，等. 带蒂下部前锯肌肌皮瓣及筋膜皮瓣的临床应用[J]. 中国美容医学，2007，16（7）：897-899.

[4] 陈国杰，张相安，周琼，李志杰，等. 扩张皮瓣修复瘢痕及创面缺损60例[J]. 实用医药杂志，2009，26（8）：27.

[5] 周阳五，艾长安，曾麦秋，等. 侧后腰背部扩张皮瓣在上肢皮肤病损中的应用[J]. 医学临床研究，2009，26（7）：1314-1315.

[6] 刘新海，李养群，李森恺，等. 胸腹部扩张皮瓣修复前臂及肘部软组织缺损[J]. 中国美容医学，2007，16（6）：759-760.

（收稿日期：2012-04-18 本文编辑：林利利）