预注地佐辛对肥胖患者行腹腔镜下阑尾切除术瑞芬太尼全麻后苏醒质量的影响

【摘要】 目的 探讨地佐辛预防瑞芬太尼全麻苏醒期躁动在肥胖患者腹腔镜阑尾切除术中使用的有效性及安全性。 方法 将体重指数≥28，瑞芬太尼全麻、腹腔镜下行阑尾切除术患者80例，随机均分为四组，每组20例。分别在手术结束前20 min预静注地佐辛10 mg（A组）、舒芬太尼50 μg（B组）、芬太尼100 μg（C组）、生理盐水2 ml（D组）。观察并记录四组患者自主呼吸恢复时间（OT）、意识恢复时间（CT）、拔气管导管时间（BT），拔管前、后5 min的MAP、HR、RR，患者术后苏醒期躁动及拔管后呼吸抑制及再次插管例数。结果 A组、D组OT、CT、BT均较B组、C组提前（P

【关键词】 地佐辛；肥胖；瑞芬太尼；苏醒质量

文章编号：1003-1383（2013）04-0515-04 中图分类号：R614 文献标识码：A

急性阑尾炎是外科常见病，是最多见的急腹症。绝大多数急性阑尾炎一旦确诊应早期行阑尾切除术。随着人们生活水平的不断提高，“将军肚”日渐增多，此类患者手术及麻醉的风险日趋严峻。腹腔镜手术具有创伤小、切口感染率低、术后恢复快等优点，目前在临床上已广泛开展。瑞芬太尼与丙泊酚

作者简介：经春娟（1969-），女，广西全州县人，主治医师。

用于麻醉的诱导与维持，使快通道麻醉在微创外科手术中得以实现。但由于瑞芬太尼复合麻醉后，其镇痛效应会迅速消失，导致术后疼痛明显。临床上常在手术结束前预注吗啡、度冷丁、芬太尼、舒芬太尼等来预防，但由于此类药物易导致苏醒延迟，呼吸再次抑制的后遗效应，给肥胖患者带来更大的风险。本文临床中观察到在肥胖患者中预注地佐辛更能安全、有效地预防瑞芬太尼全麻后苏醒期躁动，全麻术后苏醒质量较高，现报告如下。

资料与方法 1.一般资料 根据中国医学科学院阜外心血管病医院流行病学研究室周北凡教授在《大众医学》A7期上撰文提出的适合中国成人的肥胖标准：体重指数=体重（kg）/身高2（m2），体重指数≥28为肥胖；男性腰围≥85 cm，女性腰围≥80 cm为腰部肥胖标准。选择在我院诊断为急性阑尾炎，ASAⅠ～Ⅱ级，接受腹腔镜下行阑尾切除术的肥胖患者80例，其中男43例，女37例，年龄28～55岁，身高153～176 cm，体重70～108 kg。排除严重肝、肾功能障碍及心血管疾病患者；既往经常服用镇痛类药物者。随机均分为四组，每组20例。各组患者一般情况年龄、性别、体重、身高差异无统计学意义（P>005）。见表1。

2.方法 术前肌注鲁米那100 mg、阿托品0.5 mg。患者入室后开放上肢静脉，常规监测心电图（ECG）、平均动脉压（MAP）、呼吸（RR）、指脉血氧饱和度（SpO2）。用生理盐水100 ml+盐酸托烷司琼5 mg快速静脉点滴后，诱导用力月西2～4 mg静脉注射；丙泊酚400 mg+瑞芬太尼2 mg+生理盐水释稀到50 ml，装入微量泵以15 ml/h持续静脉泵注，患者入睡后快注1.5～2 ml，时间大于60 s；罗库溴铵50 mg静脉注射，1.5～2 min即插入气管导管，成功后接麻醉机行机控呼吸，呼吸12次/min，VT 8～10 ml/kg。麻醉维持根据血压及心率调整微量泵泵注速度，心率减慢至60次/min，即予阿托品0.5 mg静脉注射或者减慢泵注速度，据情追加顺苯阿曲库铵维持肌松。一次插管不成功者给予地塞米松5 mg静脉注射。术毕前20 min分别静注地佐辛10 mg（A组）、舒芬太尼50 μg（B组）、芬太尼100 μg（C组）、生理盐水2 ml（D组）。缝皮结束即停止泵注瑞芬太尼及丙泊酚混合液，常规给予阿托品1.0 mg静脉注射，新斯的明1 mg静脉注射。患者自主呼吸完全恢复后，吸痰拔气管导管。

3.观察指标 观察并记录各组患者自主呼吸恢复时间（OT）、意识恢复时间（CT）、拔气管导管时间（BT）；拔管前5 min及拔管后5 min MAP、HR、RR的变化；观察并记录患者术后苏醒期躁动及拔管后呼吸抑制情况；用口述法问卷并记录术后疼痛程度及需要追加镇静药或止痛药的例数。

4.统计学方法 采用SPPS17.0统计软件包进行分析，计量数据以均数±标准差（-±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P

结 果 A组、D组自主呼吸恢复时间、苏醒时间及拔管时间均较B组、C组提前（P0.05），D组较A、B、C三组拔管前5 min的MAP明显增高，HR、RR明显加快（P

注：A组、D组分别与B组、C组比较，P

注：拔管前5min A、B、C三组分别与D组比较，P

讨 论 阑尾切除术属Ⅲ类手术切口，而肥胖患者由于皮下脂肪厚，常规手术切口大、创伤大、病人恢复慢，且脂肪液化、切口感染等并发症发生率高。腹腔镜手术具有创伤小、切口感染率低、术后恢复快等优点，目前在临床上已广泛开展。由于腹腔镜手术多在1小时内完成，有的甚至在30 min左右便可完成，这无疑给麻醉师提出了更高的要求。既要维持血流动力学的稳定，又要保证患者术后苏醒迅速而完全。瑞芬太尼与丙泊酚用于麻醉的诱导与维持，使快通道麻醉在微创外科手术中得以实现。但临床研究表明[1，2]，瑞芬太尼复合麻醉后，其镇痛效应会迅速消失，导致明显的术后疼痛。大剂量或长时间输注镇痛药引起痛阈降低，甚至痛觉过敏，患者苏醒期出现血压升高、心率增快，严重者可能出现危及生命的心脑血管意外。因此，如何使苏醒期镇痛效应有效地衔接成为国内普遍关注的热点。目前临床上应用较为广泛的是手术结束前追加麻醉性镇痛药[2]，如吗啡、芬太尼、舒芬太尼、曲马多、氯胺酮等，但易造成苏醒延迟、迟发性呼吸抑制，不能达到顺利苏醒的目的。特别是肥胖患者，积聚在胸壁胸腹腔脂肪增加，胸壁增厚横膈抬高，膈肌活动受限，肺和胸壁的顺应性下降，气道阻力升高，导致肺通气功能下降，拔管后更易引起通气障碍，给病人带来很大甚至致命的危险。本文观察发现舒芬太尼的应用无苏醒期躁动，且其镇痛效果完全，但发现给予舒芬太尼拔管后有2例患者出现呼吸抑制，SPO2降至90%以下，1例增加氧流量并予短时间的面罩加压给氧后得到恢复，而另1例则再次行气管插管手控辅助呼吸后SPO2才得以恢复至98%，这与李芸等人[3]的研究结果相符。因此，在应用舒芬太尼预防肥胖患者苏醒期躁动时仍有一定的风险和顾虑。地佐辛是苯吗啡烷类衍生物，属于阿片受体激动拮抗药[4]，主要是激动k受体，k受体分布于大脑、脑干和脊髓，激动k受体产生镇痛、轻度的镇静作用，同时拮抗u受体，成瘾性小而列入非品范畴，被临床广泛用于手术后中等至剧烈疼痛及晚期癌症疼痛的镇痛。地佐辛药代动力学表明[5]，静注15 min内起效，并且治疗剂量的地佐辛5～10 mg对呼吸影响轻微。本研究结果发现，应用地佐辛的20例患者拔管后均未出现躁动，且没有或在治疗剂量5～10 mg内不会引起有临床意义的呼吸抑制，可能与在手术结束前20 min静注地佐辛10 mg，使其能在瑞芬太尼镇痛作用消失前即能发挥出较大效能，较好地预防了由疼痛引起的苏醒期躁动有关。虽其镇痛效果较舒芬太尼稍差，有5例患者出现切口疼痛及诉导尿管不适，但与芬太尼组无明显差异，且有2例患者体重均大于90 kg，可能与使用剂量达不到1.5 mg/kg有关[6]，但其维持时间长，并能维持血流动力学的稳定，麻醉苏醒快，苏醒质量高，具有更高的安全性，能安全用于肥胖患者。本研究四组患者均无恶心、呕吐的发生，可能与术前使用了盐酸托烷司琼有关。

综上所述，地佐辛能安全有效预防肥胖患者瑞芬太尼全麻后苏醒期躁动，全麻苏醒质量高，是肥胖患者的最佳选择。

参考文献[1]王春光，瞿 慧，艾 青，等.舒芬太尼、曲马多对雷米芬太尼苏醒期躁动的预防效应[J].临床麻醉学杂志，2007，23（11）：897900.

[2]王 庚，吴新民.瑞芬太尼复合麻醉患者术后急性阿片类药物耐受的发生[J].中华麻醉学杂志，2007，27（5）：389392.

[3]李 芸，李天佐，纪 方，等.三种镇痛药抑制瑞芬太尼致