连续血液净化对MODS患者的多器官支持治疗效果研究

作者：谢长江，熊旭明，刘卫江，李昭骥

【摘要】 目的 探讨连续血液净化（continuous blood purification，CBP）对严重脓毒症（severe sepsis），特别是多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）患者的多器官支持治疗作用（multiple organ support therapy，MOST）效果。方法 采用连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）方法，对21例MODS患者（2002年10月～2004年12月）治疗前后内环境变化、血流动力学参数、氧合指数、肝、肾功能指标以及APACHE-Ⅱ评分的变化。结果 CVVH治疗可纠正水电解质及酸碱紊乱，改善内环境，提高氧合指数，稳定血压及减少血管活性药用量。并且能够滤过炎症介质。治疗后总体APACHE-Ⅱ评分较治疗前明显降低。结论 对危重症患者，特别是存在多器官功能不全者，连续血液净化通过对内环境的精细调节，可对多器官功能起到支持治疗作用，改善预后。

【关键词】 连续血液净化；多器官功能不全；多器官支持治疗

【Abstract】 Objective To investigate the multiple organs support therapy(MOST) effect of continuous blood purification therapy of patients with MODS.Methods From October 10，2002，to December 12，2004，21 cases of MODS patients in ICU department of our hospital were treated with continuous venovenous hemofiltration(CVVH)，to observe the changes of patients’inner entvironment，hemodynamics parameter as well as dosage of vascular active drugs variance，hematopneic index，liver and kidneys’function parameters，APCHE-Ⅱ scores before and after CVVH therapy.Results After CVVH therapy，patients’water and electrolyte turbulences can be corrected，improve inner environment and hematopneic index，and stabilize blood pressure and reduce vascular active drugs dosage，it also can filter inflammation media，reduce APACHE-Ⅱ scores and improve patients’ prognosis.Conclusion For the critical patients，especially MODS，CRRT has multiple organs support therapy effect by the precise adjustment of inner environment and improve prognosis.

【Key words】 CBP；MODS；MOST

连续血液净化（continuous blood purification，CBP)又称连续肾脏替代（continuous renal replacement therapy，CRRT），目前CBP不仅仅用于肾脏替代，已经广泛应用于许多危重症病人，成为ICU危重症者治疗中继辅助通气、营养支持之后的又一支持治疗手段，研究证明CRRT可通过体外循环清除炎症介质，动物实验证明能改善败血症及SIRS/Sepsis以及MODS的预后［1］，尽管清除细胞因子对人类MODS长期预后的影响尚有争议。但CBP辅助治疗Sepsis及MODS在国外的危重症监护中心已广泛普及，其疗效得到许多研究的肯定，因此，有学者提出CRRT在危重症患者的多器官支持治疗（MOST）中发挥重要作用，本文就CBP的器官功能支持作用及机制进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按照美国胸科医师学会/重症医学会联席会议委员会（ACCP/SCCM）标准，对2003年以来ICU收治的符合严重脓毒症诊断且合并MODS的21例重症患者，其中男12例，女9例，年龄17～84（46.7±18.3）岁。病种分布情况：21例病人中，严重肺部感染4例，肠道感染2例，胆道感染3例，重症胰腺炎5例，病毒感染2例，急性腹膜炎3例，隐球菌脑炎1例，克隆病1例。

MODS组中多脏器功能受损及衰竭情况：MODS组中合并脏器功能不全数目：合并2个脏器功能不全8例，3个脏器功能不全5例，4个脏器功能不全3例，5个脏器功能不全3例，6个脏器功能不全2例。MODS组脏器受累情况：肺11例，肾14例，心6例，DIC 8例，休克13例，肝7例，胃肠4例，脑7例。疾病转归情况分组：9例死亡，存活12例。

1.2 治疗方法 （1）全部病人进行常规治疗包括抗生素的应用、扩容、纠正酸中毒、营养支持及必要的呼吸支持等。（2）血管活性药物的使用：所有患者均以微泵持续注入多巴胺，用以维持较佳的血压和心率，心率过快或使用浓度需超过10μg/（kg·min）而升压效果不明显者，加用阿拉明，记录持续用药时间。（3）连续血液净化方法：使用贝朗DIAPACT CRRT机，AV400滤过器（面积0.7m2，聚砜膜），每24h更换一次；自行置换液配制，行颈内静脉/锁骨下静脉/股静脉双腔管置管建立血管通路；均采用后置换方法，肝素抗凝（首剂10～20mg，2～8mg/h维持）；根据病人的情况调整电解质浓度，置换液速度2000ml/h，血流量150～180ml/min，总治疗量48L/d，采取24h连续治疗，持续3～13天。平均治疗时间112h。

1.3 疗效指标 所有患者均进行持续心电及无创性血流动力学监测，连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗前、治疗后每24h查血常规、血气分析、肝肾功能、电解质、动脉血乳酸等。以APACHE-Ⅱ评分来判断整体病情的变化。

1.4 统计学方法 计量资料以均数±标准差(x±s)表示，治疗前后比较采用配对t检验，P＜0.05表示差异有显著性。

2 结果

2.1 纠正水钠潴留及电解质失衡 消除代谢终产物，MODS患者肾功能不全较多见，往往存在水钠潴留，治疗的结果显示，治疗24h超滤2119+/-500ml，第48h超滤1929+/-598ml，可直接减轻肺水肿及全身水肿。对血钾、血钠及渗透压以及Cr、BUN等代谢终产物的结果见表1。

表1 治疗前后电解质、肌酐、尿素氮及渗透压变化 （n=21，x±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01

2.2 纠正酸碱失衡 MODS患者大多存在代谢性酸中毒，CVVH可迅速纠正pH值、HCO-3及BE异常，纠正酸碱失衡，见表2。

表2 CVVH治疗对酸碱平衡的影响 （n=21，x±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01

2.3 对乳酸酸中毒的治疗 MODS患者动脉血乳酸升高提示存在组织灌注不足和缺氧。除非特别严重酸中毒，碱性药物不作为首选方法。我们对MODS患者动脉血乳酸治疗前、治疗4h、24h、48h进行动态监测，结果表明，CVVH可迅速降低动脉血乳酸，见表3。

表3 CVVH对血乳酸的影响 （n=21，x±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01

2.4 对血流动力学参数、氧合指数及升压药使用对APACHE-Ⅱ评分的影响 见表4。

表4 CVVH治疗前后病情的变化 （n=21，x±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05

2.5 对肝脏功能的影响 CVVH能够清除血氨，3例血氨增高患者经治疗后血氨迅速下降，治疗前、治疗24h后、治疗48h后分别为443±194.86、237.66±143.22、68.67±25.71。滤过液中测得氨浓度最高达94μmol/L，对直接、间接胆红素、AST、ALT无影响，滤过液中未能测到。

2.6 对炎症介质的影响 试验表明，除IL-10外，TNF-α、IL-1、IL-6等均可在滤过液中检出，但对这些前炎症介质的血浓度无影响（资料未列出）。

3 讨论

CBP最初设计用于血流动力学不稳的急性肾功能不全患者的治疗，相继产生了连续动脉-静脉、静脉-静脉血液滤过（CAVH、CVVH）、连续动脉静脉、静脉静脉血液透析滤过(CAVDHF/CVVDHF)等多种方法。目前CBP不仅仅作为肾脏替代，已经广泛应用于许多危重症病人，近年来国内外许多文献报道清除体内炎症介质，因而广泛用于全身炎症反应综合征（SIRS）、脓毒症及MODS的治疗。

按ACCP/SCCM定义，Sepsis(脓毒症)为感染引起的SIRS，可进一步发展为严重脓毒症、Sepstic shock及MODS，早期的细胞因子风暴（又称炎症风暴），大量促炎因子释放和激活。按照流行的脓毒症是一种炎症反应失控的理论，大部分试验采用抗炎策略，包括针对脂多糖（LPS）的单抗、TNF-α的抗体、IL-1β拮抗剂、PAF拮抗剂、iNOS的抑制剂以及针对氧自由基的还原剂、缓激肽的拮抗剂、补体C1抑制物等，所有这些针对炎症介质的治疗策略，虽然在动物实验中取得了效果，但没有一个确证对人类有益［2］。可能的原因是，我们曾经一成不变的把最初的促炎反应当作治疗目标，而脓毒症代表一种对感染的双向反应，最初的促炎反应，及随后的更长的免疫瘫痪，并可能反复在促炎、抗炎间摇摆。随后Ronco C等提出“峰浓度假说”（the peak concentration hypothesis）［3］，认为CRRT通过降低炎症介质峰浓度对脓毒症起作用，但脓毒症的发病机制复杂，单一方面的研究很难有所突破，单一方面的“魔弹”不可能起作用［4］。基于此，Ronco C等报道CRRT在危重症患者的多器官支持治疗（MOST）中发挥重要作用［5］。

我们的研究表明，CBP辅助治疗脓毒症及MODS其优越性不仅体现在对炎症介质清除，而且对内环境有精细调控。迅速纠正电解质紊乱，及对BUN、Cr及一些中分子代谢终产物的清除，超滤潴留的水分，直接减轻肺水肿。CBP还可改善微循环和提高细胞摄取氧的能力，改善组织的氧利用，改善血流动力学，提高氧合指数等。纠正酸碱失衡，特别是组织缺氧，大量乳酸产生，以往用碳酸氢钠成为常规，目前认为其既不减少升压药物使用，也不增加心输出量。而且在体内CO2和水进一步使pH降低［6］，关键是改善组织灌注。而CBP滤出乳酸亦不失为一可取方法。通过上述结果，笔者认为，CBP通过对内环境精细调节、改善氧合、改善血流动力学等，从而对多个器官起到支持作用，有益于SIRS/Sepsis及MODS病理过程及预后的改善。

【参考文献】

1 Yekebas EF，Eisenberger CF，Ohnesorge H，et al.Attenuation of sepsis-related immunoparalysis by continuous veno-venous hemofiltration in experimental porcine pancreatitis.Crit Care Med，2001，29(7)：1485-1487.

2 Niels C，Reidmann，Ren-Fen Guo，et al.Ward Novel strategies for the treatment of sepsis.Natrue Medicne，2003，5：547-554.

3 Ronco C，Tetta C，Mariano F，et al.Interpreting the mechanisms of continuous renal replacement therapy in sepsis：the peak concentration hypothesis.Artif Organs，2003，27(9)：792-801.

4 Nimah M，Brilli RJ.Coagulation dysfunction in sepsis and multiple organ system failure.Crit Care Clin，2003，19(3)：441-458.

5 Ronco C，Bellomo R.Acute renal failure and multiple organ dysfunction in the ICU：from renal replacement therapy (RRT) to multiple organ support therapy(MOST).Int J Artif Organs，2002，25(8)：733-747.

6 Flitch SJ，Gossage JR.Optimal management of sepstic shock，Rapid recognition and institution of therapy are crucial.J Postgrade Med，2002，111(3)：63-64.