冠脉介入治疗术后并发症的护理及预防

摘 要 目的:探讨经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后并发症的护理及预防措施。方法:总结分析行PCI的冠心病患者636例中,术后出现并发症12例资料。结果:并发症主要为尿潴留、出血、迷走神经反射、局部皮肤压伤等,其主要原因为手术(穿刺)侧肢体活动不当,拔管方法不当。结论:针对PCI术后并发症的原因严密观察病情,加强护理,可以预防及减少并发症的发生。

关键词 PCI术后并发症 护理

资料与方法

临床资料:行PCI术的冠心病患者636例中,男451例,年龄27～89岁;女185例,年龄46～76岁。其中急性心肌梗死87例,不稳定性心绞痛479例,陈旧性心肌梗死70例。行经皮冠状动脉腔内成形术加支架置入术369例,直接支架置入术267例,手术成功633例,术后并发症发生率依次为:术后尿潴留6例(009‰),血管迷走神经反射3例(005‰),穿剌部位出血2例(003‰),腹股沟皮肤压伤2例(003‰)。冠状动脉急性闭塞1例(002‰),1例出现假性动脉瘤(002‰)。

PTCA+支架置入术:在局麻下行股(桡)动脉穿刺,冠脉造影,然后根据病变部位、性质和程度选择PTCA及支架置入方法。术中肝素化,术后继续抗凝治疗。手术完毕,病人送至CCU进行特护,严密观察生命体征和病情变化,预防并及时发现术后并发症的发生。

并发症原因分析及护理

血管迷走神经反射:是非常危险的并发症,常发生于术后拔除动脉鞘管时。原因:拔管对血管的剌激;拔管后的按压手法,以及患者的体质和精神状态等。护理措施:术后严密观察心率及血压变化,维持好液体通路,拔管时备好急救药品,在拔管过程中及拔管后密切监测血压变化,随时配合抢救。必要时鞘管周围皮下注射利多卡因。当迷走反射发生时,应立即使患者头偏向一侧,中流量吸氧,遵医嘱分别迅速补液并静脉注射阿托品对抗迷走神经作用,提升心率,使用多巴胺维持血压,并给予平衡盐水补液。直至血压、心率稳定。我院发生3例迷走反射,均发生于股动脉鞘管拔出时,经积极处理后患者病情均稳定。

桡动脉闭塞、穿刺部位出血:经桡动脉的穿刺部位包扎过紧可能出现桡动脉闭塞、手部肿胀,过松出现穿刺部位出血。护理:观察手部血液循环、皮肤色泽、温度,穿刺部位有无渗血、血肿。当手指发麻或颜色发紫,说明包扎过紧,可适当放松固定带。当有渗血时,说明包扎过松,需加压包扎。我院发生1例桡动脉闭塞,因包扎过紧,时间过长引起。

股动脉穿刺部位出血、皮肤压伤、假性动脉瘤及动静脉漏:术中反复穿剌、术侧肢体屈曲,术后按压动脉时间过短;压迫部位不准确,患者过早活动,术中使用肝素过多及患者凝血功能障碍等,均可引起穿刺部位出血。加压包扎过紧,压迫时间过长都可能导致腹股沟皮肤压伤。经股动脉的穿刺的患者,术后穿刺肢体应制动,术后观察穿刺部位有、无出血或血肿形成,注意足背动脉搏动、下肢肤色温度变化,以防止动脉血栓的形成。创口愈合后,还要检查局部有无搏动性隆肿与血管杂音,防止出现假性动脉瘤或A-V瘘。护理措施:穿刺侧肢体制动,严禁髋关节曲屈,以防动脉鞘管打折或脱出血管,引起穿刺部位大出血。搬动患者时四人搬动,头肩部、腰部、臀部和腿部各1人托扶,同时严密观察穿刺部位情况,看有无渗血,敷料是否干燥,如有出血或皮下血肿形成应及时更换敷料重新包扎,或尽早拔除动脉鞘。倘若存在出血、渗血现象,即刻重新加压包扎,延长肢体制动时间,严密观察病情变化,防止低血压及休克发生。指导患者咳嗽时用手压住穿刺部位,保持大便通畅,避免因腹压升高使穿刺口压力增加进而导致的出血情况。排便困难者可用缓泻剂,咳嗽严重者可遵医嘱给予止咳药物。我院发生穿刺部位出血2例,因髋部屈曲及过早活动有关,经2次包扎后无出血;3例腹股沟皮肤压伤,因加压包扎过紧,时间过长有关,经换药后均愈合恢复。

预防急性、亚急性支架血栓:术后由于患者情绪不稳定、紧张引起冠状动脉痉挛,持续的冠脉痉挛,致使大量的血小板聚集在支架内,血流不畅形成血栓,甚至血栓堵塞,造成急性心肌梗死,严重者危及生命。血栓形成通常发生在支架植入后24小时～2周内,因此,在这段时间内,护理人员尤具要注意精心护理:入CCU病房,心电监护,观察ST-T变化,经常询问是否存在心慌、出汗、胸闷、胸痛等感觉,术后必须及时准确按医嘱使用抗凝和抗血小板药物,一旦心绞痛复发,预示急性、亚急性支架血栓可能产生,除了常规护理外,及时向医生汇报,必要时做好溶栓治疗和手术抢救准备。针对上述诱因,做好心理护理。我院1例术后6小时发生急性血栓,经再次介入治疗后患者病情稳定。

腹膜后血肿:多为穿剌点太高或髂内动脉内膜损伤穿孔,导丝损伤,血管迂曲致管腔狭窄,手术操作动作过猛等。多发生于术后1～3小时,出现腰痛,伴恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、血压下降、血红蛋白进行性下降,偶有腹胀、腹痛,经超声或腹腔穿剌均可诊断。护理措施:熟悉大血管的解剖,术后严密观察病情,重视术后早期临床表现,如腰痛、腹痛、心率及血压的变化,及早明确诊断,做好积极救治。

术后尿潴留:经股动脉冠脉介入术后的患者,需绝对卧床24小时,术侧肢体不能弯曲,部分患者因环境、习惯、术后特殊卧位或原有前列腺肥大、术前未进行床上排尿训练等引起排尿困难等。应做好心理护理,避免引起因尿潴留而诱发的迷走神经兴奋性低血压反应。护理措施:加强术前床上排尿训练,术后给予热敷和按摩腹部,必要时行导尿。出现尿潴留时,可行膀胱区按摩、热敷,用温水冲洗会,听流水声,给予心理治疗,减少探视人员等措施,还可利用开塞露刺激排便反射性促进膀胱逼尿肌的收缩,利用腹压排出尿液。经上述方法无效者应行留置导尿。

造影剂引起的肾功能损害:PCI术后造影剂诱发肾功能衰竭在术后最初24小时发生少尿,特别是伴有糖尿病或肾功能不全者发生机会更高。对造影剂引起肾损害发生的易患因素,如高龄、肾移植、脱水,以及24～48小时内作多次造影剂注射检查的,应选用非离子型造影剂,同时补充足够的容量及使用利尿剂或甘露醇等[1,2]。患者回病房后如无腹胀、恶心、呕吐等不适,应鼓励其多饮水,进食清淡易消化温热食物,以补充血容量,并利于造影剂排出体外,减少造影剂损害。

预防肢体血栓形成:血栓是心脏介入治疗中十分严重的并发症。预防措施:术后合理应用抗凝剂,细心观察患者穿刺术肢部位的颜色、温度,嘱患者注意全身保暖,可用龙胆紫做标记观察双足背动脉搏动情况,倘若出现持续足背动脉搏动减弱、皮肤温度低、患者怕冷、肿胀肢体麻木等症状反映,提示有早期血栓形成,应及时采取溶栓措施,以预防血栓形成。急性期患者应卧床休息,减少患肢活动,防止栓子脱落,并抬高患肢高于心脏水平,促使静脉回流。本组无1例肢体血栓形成。

预防感染:每日紫外线照射消毒病房,手术前严格把握住备皮的质量,确保备皮部位无炎症、感染,保持病房的空气清新,摆设有序,保持室内温度18～20℃,室内湿度50%～60%为宜,严格规定探望患者的人次和时间,规范操作。本组无1例发生感染。

讨 论

冠脉介入治疗技术存在的一些并发症增加了手术的风险性。争取冠脉介入术的成功,除了取决于手术者的操作技巧,以及手术者之间密切配合以外,术后护理十分重要。

提高对围术期患者进行有针对性的密切观察和科学护理,制定临床护理路径,规范护理技能,加强责任心和专科培训,对减少并发症的发生,缩短住院时间,减少家庭及社会经济负担,减轻患者心理压力,提高生活质量有着积极的作用。应建立一套系统、完整的术后护理常规:①术后24小时,应严密观察生命体征和穿刺部位情况;②加强术后健康教育和心理疏导;③心血管专科护士应掌握基本的心电图知识及手术相关的基本理论知识,可以发现并发症的早期改变并及时处理,减少和避免严重并发症的出现。

参考文献

1 王文慧.冠状动脉介入诊治术后的观察及护理.天津护理,2004,12(5):257-258.

2 刘月华.冠心病介入治疗及其并发症的观察及护理.中华现代护理学杂志,2004,1(3):195.

3 赵丽丽.冠心病介入治疗后常见并发症的观察与护理.护理研究,2006,20(7):1799-1801.

4 王文慧.冠状动脉介入诊治术后并发症的观察及护理.天津护理,2004,12(5):257-258.