于家菊“益肾汤”治疗紫癜性肾炎用药证治经验

于家菊教授是我国山西省著名的名老中医，在肾病领域有很高的声望和造诣，她首次提出运用“活血化瘀，清热解毒”法治疗肾脏病，其代表方“益肾汤”得到了国内同行的认可。在治疗紫癜性肾炎方面，于家菊教授以益肾汤为基础方，辩证施治，疗效显著，现将其方证简述如下：

紫癜性肾炎是过敏性紫癜最严重的并发症，是在过敏性紫癜基础上出现肾脏损害，占过敏性紫癜患者总数的20%～100%，以儿童多见。其临床症状轻重不一，从单纯的尿检异常至典型的急性肾炎综合征、肾病综合征，甚至肾衰竭，一般在数周内痊愈，但约50%病人会反复发作，迁延数月，甚至数年[1]。临床显示紫癜性肾炎是影响过敏性紫癜病程和预后的决定性因素之一。

1 紫癜性肾炎的中医病因病机

中医学无紫癜性肾炎之名，根据皮肤出现紫癜的临床表现，将其归于中医的“肌衄”、“紫斑”或“葡萄疫”等；有关节疼痛时，归于“痹症”范畴；以腹部疼痛为主症时归于“腹痛”范畴；有血尿、眼睑肢体水肿等肾脏病变时归于“尿血”或“水肿”；病变日久，出现脏腑亏损、正气虚弱等表现时可归于“虚劳”的范畴。

紫癜性肾炎[2]病机多由先天禀赋不足，复感外邪，或过食燥热荤腥动风之品，或因药物过敏，秉体不受，以致风热相搏，邪毒郁而化热，迫血妄行，外溢肌肤则为紫癜发斑；内渗于里，迫于胃肠，则腹痛频作、便血；阴虚火旺，损伤肾络，而见尿浊、尿血；气随血脱，气血运行无力而成瘀，瘀滞于关节之脉络，不通则痛，可引发关节疼痛；阳有余而阴不足，肝肾阴亏火旺，血随火动，血不循经则见各种血症，久积生热，伤及气阴，气阴两亏，或脾肾气虚，不能固摄，晚期可导致脾肾两亏，湿热、浊邪内停而成尿毒之重症。

2 于教授治疗紫癜性肾炎的用药证治规律探究

目前西医对本病无特异性治疗，主要采用对症疗法和激素类等药物治疗，治疗效果不佳、副作用大，病情容易反复[3]。于教授根据病因病机总结紫癜性肾炎的致病因素多为风、湿、热、毒、瘀，本虚标实是其病理特点，本虚多为气阴两虚，标实多为湿、热、毒、瘀。瘀血阻络是整个疾病的病理基础，又该病往往由某些感染而诱发。故于家菊教授将活血化瘀、清热解毒定为治疗本病的基本法则，以益肾汤（当归、赤芍、川芎、红花各15g，丹参15g，桃仁9g，益母草、金银花、白茅根、板蓝根、紫花地丁或蒲公英各30g，水煎服）为基础方，随证加减，临床取效显著。

3.1 风热湿瘀证

治法：祛风清热，解毒活血。

方药：以益肾汤为主，去桃仁、红花等，加荆芥、防风等祛风药，酌加连翘、败酱草、黄芩等清热解毒之品。

3.1.1 湿热瘀阻证

治法：清热利湿，解毒散瘀。

方药：以益肾汤为主，加车前子、茯苓、苍术、白术、薏苡仁、黄柏、党参等清热健脾祛湿之药。

3.1.2 热毒血瘀证

治法：清热解毒，凉血散瘀。

方药：益肾汤基础上加败酱草、黄芩、玄参等清热解毒之品。

3.1.3 阴虚热瘀证

治法：清热凉血，滋阴散瘀。

方药：益肾汤基础上加生地、牡丹皮、旱莲草、赤芍、紫草等滋阴清热止血之品。

3.1.4 气虚湿瘀证

治法：健脾益气，祛湿化瘀。

方药：益肾汤去板蓝根，紫花地丁，加黄芪、党参、茯苓等补气化湿药。

3.1.5 脾肾两虚、湿热瘀阻证

治法：健脾益肾，清热祛湿，活血化瘀。

方药：益肾汤去板蓝根、紫花地丁，加白术、茯苓、薏苡仁益气健脾，生地、杜仲、猪苓、车前子滋阴补肾利水消肿。

4 案例举例

患者 赵某某，女性，14岁

初诊：2012年3月10日。四肢出血性皮疹反复发作40余日。在他院治疗，服用肾炎康复片，病情略有改善，为进一步治疗，来我院就医，四肢散在红色皮疹，对称分布，压之不褪色，尿色深黄，颜面轻度浮肿，口干，咽痒，腰困，舌红、苔薄黄微腻，舌底脉络暗红，脉滑数。尿常规：蛋白（++），潜血（+++），镜检红细胞（+++）/HP。平素易感冒。西医诊断：过敏性紫癜性肾炎。中医诊断：血证（肌衄、尿血）。中医证型：湿热瘀阻。治法：清热利湿，解毒散瘀。方药：当归、赤芍、川芎、红花各15g，丹参15g，桃仁9g，益母草、金银花、白茅根、板蓝根、紫花地丁或蒲公英各30g，车前子、薏苡仁各20g、川牛膝9g、砂仁6g（后下），5剂，日一剂，水煎服。嘱忌食鱼、虾，预防感冒。

二诊：2012年3月16日。四肢皮疹消退，颜面部浮肿消失，尿色仍深黄，余证俱减，舌脉同前。尿常规：（+），潜血（++），镜检红细胞（++）/HP。照上方加藕节炭12 g。5剂。

三诊：2012年3月22日。尿色淡黄，咽干痒不适。复查尿常规：蛋白阴性，潜血（+），镜检红细胞（+）/HP。继服上方，去川牛膝、车前子，加桔梗8g、麦冬10g。20剂。

四诊：2012年4月12日。服上方20剂，病情稳定。舌淡红、苔薄黄，脉滑数。守上方略作加减，服药30余剂，诸证消除，尿检持续阴性，随访1年无复发。

按语：

于教授认为本病日久不愈的病理机制是湿热瘀阻。故以清热养阴、凉血活血为治疗大法。初诊方中银花、板蓝根清热解毒，当归、赤芍、红花、桃仁、川芎、丹参、益母草清热凉血活血，白茅根、紫花地丁凉血止血。病程较久，正气受损，故予薏苡仁、车前子、川牛膝、砂仁利湿化浊、健脾益肾、顾护脾胃之气。方证相应，效果神速。复诊则以清热解毒、凉血活血止血之法随证加减，若有阴虚之象则减利湿药而酌加养阴之品，步步治愈。

参考文献：

[1] 陈晓风，刘桂芬，张红霞. 中西医结合治疗过敏性紫癜性肾炎疗效观察[J]. 河北中医杂志，2007，26（ 10） ： 917-918.

[2] 赵丹，王君，李惠芳，等. 儿童过敏性紫癜性肾炎药物治疗的Meta 分析[J]. 中国循证儿科杂志，2007，2（ 2） ： 88-101.

[3] 张交生. 过敏性紫癜病因及发病机制的最新研究进展[J]. 国际儿科学杂志，2006，33（ 4） ： 264-266.