肾血管性高血压介入治疗的护理

【摘要】 目的 探讨经皮腔内肾动脉成形术（PTRA）和支架置入术的临床护理规范。方法 对10例肾动脉狭窄患者先行PTRA术，然后放置支架在围手术期进行针对性心理疏导，术后并发症预防，提出了护理措施。 结果 10例患者术中顺利，术后无并发症。 结论 PTRA+支架术的护理是非常重要的。

【关键词】肾动脉狭窄；支架； 置入术； 护理

肾血管性高血压系继发性高血压的常见原因之一，占高血压患者5%～10%，其病变特征为肾动脉主干或分支严重狭窄或闭塞②。PTRA+支架置入术创伤小，痛苦少,是治疗肾动脉狭窄所致肾血管性高血压较理想的方法。本院自2005-2007年采用PTRA+支架置入术治疗此类患者10例效果满意。现将有关治疗、护理报告如下。

1 临床资料

1．1 对象 本组10例，年龄16～65岁。男4例，女6例。收缩压180～250 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa),平均210 mm Hg,舒张压110～150 mm Hg,平均124 mm Hg。术前行尿常规、肾功能、电解质、肾素-血管紧张素、醛固酮等化验检查，双肾彩超及选择性造影符合肾血管性高血压诊断标准。其中4例单侧，6例双侧肾动脉狭窄，狭窄段16段，狭窄程度70%～93%，远近端压力阶差40～70 mm Hg，平均52 mm Hg。病因大动脉炎3例，动脉硬化7例。

1．2 手术方法 经股动脉穿刺插管先进行腹主动脉-肾动脉造影,再行选择性肾动脉造影。随后用导丝通过病变处，用直径5～6 mm。长度2～4 mm球囊，压力8～10个大气压，预扩张1～2次，使狭窄尽可能扩开，则置入支架。推送指引导管跨过扩开的狭窄处 ，撤出指引导管鞘至主动脉，暴露支架于狭窄处。造影正确定位支架位置后用扩张球囊使支架于狭窄处。直至获得满意的血管造影结果后撤除导管。全组术后服用抗血小板药物。

1．3 结果 单侧肾动脉狭窄或闭塞的9例患者均成功放置一枚Palmaz支架位置准确，术后2～5 d血压恢复正常，停用降压药。1例双侧闭塞患者，一侧放置支架后9 d血压明显下降，减量服用降压药后血压正常。10例患者术后3～28个月多普勒超声复查，有1例支架轻度狭窄，但血压无明显升高。其余患者血压基本恢复正常。

2 术前护理

2．1 心理护理 由于此手术于近几年开展，患者了解很少，顾虑血管内放“金属架”对以后工作、生活有没有影响；会不会穿破血管；时间久了会不会阻塞血管；对肾脏有没有影响。为此我们针对不同患者，分析制定计划，因人施教。先看图片、宣传栏，再讲专业性知识。同时与手术成功的患者交谈。消除紧张情绪，为手术创造了良好的心理条件。

2．2 密切观察血压及尿的变化 ①患者自入院后测血压1次/4 h并记录。②对尿的观察做到心中有数：每日尿量、尿常规、肌酐、尿素氮的结果熟记以了解肾功能情况。

2．3 患者准备 ①常规双侧腹股沟区备皮、碘过敏试验；②告诉患者手术时平卧于手术台上，充分暴露穿刺部位；③建议前晚及术晨排便，以免术后排便摒气用力引起穿刺部位出血；④术前30 min排小便。

3 术后护理

3．1 支架内血栓的预防和监护

3．1．1 严格抗凝治疗 支架置入术最严重的并发症是急性肾动脉闭塞及血栓形成。术后注意合理的抗凝治疗，凡是高凝状态、置入多个支架者，需严密监测PT，有效抗凝指标是：术后24 h,PT要达到并维持在24 s。护理中要给患者肝素钠+阿司匹林+盐酸噻氯匹定等联合抗凝。方法是：笔者根据PT检测结果，术后即将12 500单位肝素钠加入500 ml 5%葡萄糖中静脉滴注24 h后改用低分子肝素下腹壁皮下注射5 000单位每12 h 1次，持续1周。术后指导患者坚持遵医嘱服阿司匹林，盐酸噻氯匹定等抗凝剂1～3个月，每周查PT，调整剂量。注意吐泻物、牙龈及皮肤黏膜有无出血点。

3．1．2 术后患者情绪紧张是导致血管痉挛的常见因素 持续剧烈的血管痉挛可导致支架内血小板集聚，血栓形成或血管闭塞。因此要注意术后的健康教育及心理护理。如常用“手术顺利”、“金属架位置准确牢固”，及让患者观看手术录像等，使其得到良好的反馈信息。晨晚间护理时，经常询问是否有腰疼，查体是否有脊肋角叩痛。观察是否有血尿、蛋白尿。对老年患者护士要注意与之交谈，观察有无头痛、呕吐、意识障碍等情况，以判断有无脑血管意外。

3．1．3 伤口出血的预防及护理 穿刺点为股动脉。术后护理不当可造成血肿、假性动脉瘤。故笔者护理是：患者取平位，穿刺肢体制动24 h，用宽胶布加压包扎纱袋压迫12 h，48 h内卧床休息，48 h后可在床边活动，72 h后再下床，有效地降低了出血的发生率。

3．1．4 严密观察血压 进行24 h血压监护，每2 h记录1次。

3．1．5 饮食护理 低盐、低脂、清淡、少量多餐，避免过饱和刺激性食物。多食富含钾盐的蔬菜和水果，一定量的钾、钙摄入可降低心血管系统对钠盐的敏感性，从而降低血压。

3．1．6 严密观察尿量并做好记录 如术后4 h尿量

4 出院指导

所有患者治疗后均要对血压、血肌酐及用药情况定期随访，前3个月内每月1次，1年内分别在3、6、9、12个月及第2年每6个月复查1次血管造影。

5 讨论

肾血管性高血压，常由肾动脉粥样硬化、多发性大动脉炎、肾纤维肌性结构不良，以及肾动脉周围病变的压迫所引起。肾动脉粥样硬化与动脉硬化闭塞症一样，也是全身性疾病的一部分，多见于中老年人，以男性多见。多发性大动脉炎，纤维肌性发育不良多见于年轻女性。

肾血管性高血压的发病机制：是由于肾动脉的狭窄或闭塞、肾脏血流不足、肾缺血、肾血压下降，可刺激肾脏球旁细胞分泌大量肾素，引起血管紧张素Ⅱ生成增多，该物质可使全身血管收缩、血压升高；另一方面，醛固酮分泌增多，钠水潴留，导致血压升高。肾缺血时，肾内抗高血压物质如缓激肽、前列腺素生成减少，相应的，高血压又可引起肾细小动脉病变，加重肾缺血，这样相互影响，就使血压持续升高。

临床主要表现：血压持续升高，尤以舒张压增高更明显，用一般降压药物治疗很难控制。由于血压升高，常出现头晕、头痛、胸闷、心悸、恶心呕吐及视力减退。此外，腰痛也是常见症状，部分患者有血尿、蛋白尿，严重时可出现心力衰竭、肾功能不全、营养不良等肾病综合征表现。

目前，内支架植入技术已成为治疗肾血管性高血压的首选治疗方法。正确全面细致的护理是手术成功预防并发症的关键所在，因此，我们应对此种治疗方法的护理规范化。

参考文献

［1］ 李俊,雷小林,佟小强,等 . 肾动脉狭窄性高血压的介入治疗.齐鲁护理杂志.?????具体的页码？？？

［2］ 杨建国，张巍，左秀英，等.肾动脉硬化致肾性高血压的介入治疗.中华泌尿外科杂志，2003，11：747.