78例肺血栓栓塞症MRI检查的临床分析

【摘要】目的 探讨MRI检查对肺动脉血栓栓塞症(PTE)的诊断价值。方法 对78例临床和肺血管造影检查（DSA）证实为肺动脉栓塞的患者溶栓前后MRI影像资料对比分析。结果 67例栓子位于肺叶或叶以上肺动脉，11例栓子位于肺动脉分叉部。双侧肺动脉栓塞51例，右侧23例，左侧4例。按其MRI信号强度对栓子进行分型：A型为软栓子(富含水份)；B型为混合型栓子(栓子逐渐机化)；C型为硬栓子(纤维成分为主合并钙化)。溶栓后完全再通58例，不完全再通16例，未再通4例，溶栓后硬栓子疗效显著差与软栓子（P＜0.005)。结论 中心型PTE可通过中场强MRI影像作出准确诊断，肺血管成像（MRPP）为同时也周围型肺栓塞症的诊断提供了新方法，MRI有潜在的识别新旧血栓的能力，能清晰显示栓子的形态结构，栓子的形态结构与栓子的可溶性有相关性，能够对内科溶栓治疗效果进行预判，可作为除CT之外的另一选择。

【关键词】肺血栓栓塞症 MRI 诊断

中图分类号：R563.5 文献标识码：A 文章编号：1005-0515（2011）5-020-03

78 cases of pulmonary thromboembolism Clinical analysis of MRI examination

Wen Xianxia

（Eastern Hunan Normal University Affiliated Hospital, Hunan 412200）

【Abstract】Objective To evaluate MRI examination of pulmonary thromboembolism (PTE) of the diagnostic value. Methods 78 cases and pulmonary angiography (DSA) in patients with confirmed pulmonary embolism after thrombolytic therapy comparative analysis of MRI images. Results 67 patients with emboli in the pulmonary lobe or leaf above, 11 cases of pulmonary emboli at the bifurcation. Bilateral pulmonary embolism in 51 cases, 23 cases of right side, left side in 4 cases. MRI signal intensity according to the classification of emboli: A type of soft emboli (rich in water); B type is mixed emboli (emboli gradually machine of); C type for the hard peg (mainly fiber components calcification). Complete reperfusion after thrombolytic therapy in 58 cases, 16 cases of incomplete recanalization, no recanalization in 4 cases, thrombolytic emboli significant effect upon the hard and soft emboli difference (P

【Key words】pulmonary embolism MRI diagnosis

肺动脉血栓栓塞症（PTE,即肺动脉栓塞，简称肺栓塞）是严重危害人民健康的常见心血管疾病，肺动脉栓塞是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的综合征[1]，死亡率极高（20&－30%），过去20年间我国PTE常误诊为其他心肺疾患，误诊率高(70％以上) [2]。近年来，随着影像学特别是多普勒超声、CT和MRI技术的发展，PTE现代影像诊断新概念逐步形成，其诊断主要依靠胸部X线片、CT肺动脉造影、导管肺动脉造影、放射性核素诊断等,并结合临床表现来确诊，其中导管肺动脉造影被视为诊断的金标准,本文通过MRI检查研究肺栓塞栓子结构形态与其可溶性的关系，探讨MRI检查在肺血栓栓塞症中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2009年1月－2010年12月经临床和DSA证实为肺动脉栓塞的患者溶栓前后的MRI影像资料，年龄为38-79岁，平均63.8 岁，其中男35例，女43例。

1.2 入选标准如下：（1）患者急性大面积肺栓塞诊断符合欧洲心脏病协会制定的《急性肺栓塞诊断和治疗指南》标准[3]，MRI图像表现为≥2个肺叶动脉内有血栓栓子征象；（2）患者发病时间不足2周，既往无肺动脉高压病史；（3）进行X线右心导管检查和肺动脉内溶栓治疗，并且溶栓治疗有效。

1.3 MRI检查技术 使用PHILIPS Gyroscan 1.5T磁共振成像仪，正交体线圈和相控阵体线圈（ 包括1、2、3、4个线圈单元），Spectis MEDRAD高压注射器，国

产Gd-DTPA造影剂（钆喷酸葡胺, 北京北陆化学品有限公司），佩带通话耳机。扫描前按操作要求对患者进行进行呼吸训练，使患者配合好弊气的均匀度及憋气长短，仰卧，采用时间飞越法,MRI或相位对比法MRI，进行轴、冠、矢三轴定位扫描，层厚9mm,层间距10mm,为正式扫描选择模块大小做准备[3]。将高压注射器A管内注入15-30mlGD-DTPA造影剂（ 平均浓度约0.4mmol/kg），B管内注入30ml生理盐水,以2-3ml/s的速度注射，常规采用自旋回波和梯度回波脉冲序进行扫描。

1.4 溶栓治疗

静脉推注纤维蛋白原溶酶原激活剂（rtPA），溶栓结束后皮下注射低分子肝素。溶栓效果判定：与溶栓前相应断面的充盈缺损及形态改变比较，最大厚度缩小超过20％或血管腔内充盈缺损消失为溶栓有效，如果最大厚度缩小不超过20％或血管腔内充盈缺损无明显变化则为溶栓无效[4]。

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2 结果

67例栓子位于肺叶或叶以上肺动脉，11例栓子位于肺动脉分叉部（16.42%）；双侧肺动脉栓塞51例（76.12%），左侧23例（34.33%），左侧4例（0.06%）。按其MRI信号强度对栓子进行分型：A型为软栓子(富含水份)；B型为混合型栓子(栓子逐渐机化)；C型为硬栓子(纤维成分为主合并钙化)。溶栓后完全再通58例，不完全再通16例，未再通4例，溶栓后硬栓子疗效显著差与软栓子（P＜0.005)。部分影像见下图：

图1图2

图1 MRI显示肺动脉高信号栓子 图2 显示溶栓后低密度栓子基本消失

图3 图4

图5

图5（患者男56岁）治疗前右下肺可见灌注缺损，右侧TIC图可见右下肺实质峰值信号减低，峰值时间延迟。

图6

图6可见图5患者治疗后右下肺灌注明显改善，右侧TIC图显示左下肺可见峰值信号减低，峰值时间略有延迟。

3 讨论

3.1 MRI检查可以充分显示新旧血栓的差异，可以分别显示通气和灌注，也可以进行静脉造影，避免了注射造影剂的缺点，适用于碘造影剂过敏的患者，无辐射、无创伤，操作安全，有三维动态增强磁共振肺血管成像技术(MRPA)，患者更易于接受，其对于中心、叶和段的肺动脉栓塞有很高的特异性和敏感性[5]。由于MRI空间分辨力低，故对亚段肺动脉的显示及小的肺梗死、肺实变显示远不及CT清晰，故应结合其他检查手段作出正确的诊断。

3.2 肺栓塞的栓子80%来源于下腔静脉系统，PTE可单发，但多发或双侧性的栓塞较常见，右肺和下叶血流较充沛，更容易出现栓塞，其成因可能是新鲜血栓在通过心腔或进入肺动脉后由于机械或纤溶作用，破碎成多个较小的血栓，或陈旧血栓反复脱落引起。本研究显示栓子多数位于肺叶或叶以上肺动脉，部分栓子位于肺动脉分叉部，双侧肺动脉栓塞占大多数（76.12%）。

3.3中心型肺动脉栓塞是指发生在肺段动脉以上的血栓（包括肺段动脉），周围型肺动脉栓塞是指发生肺段动脉以下的血栓，有学者认为肺段动脉以下的血栓可造成假阳性[6]。其原因是：（1）肺泡含气与肺亚段动脉管腔内造影剂密度对比大，可形成伪影或容积效应，再加上肺亚段动脉以下管径较小，造成局限所谓充盈缺损征象；（2）血管痉挛、血液与近端造影剂混合不均或涡流形成假阳性；（3）呼吸伪影。MRI对栓子的形态结构分析有相当大的优势，本研究发现肺栓塞栓子的信号并不是完全一致的，以T2WI来说，长T2信号是有区别的，信号越低，表明栓子越陈旧，纤维成分越高，此时须区分脂质与水分的含量及排除血液涡流形成的高信号伪影；本研究对照溶栓效果及T2WI信号强度，发现急性PTE的栓子信号强度大于80，及时选择适当药物，溶栓效果好，而低于50的栓子溶栓效果不佳。主要是因为新鲜栓子含水量高，故T2WI信号高，而血栓机化含水量低故T2WI信号低。因此MRI能在一定程度上能分析栓子的脂质、纤维成分含量及水分含量，具有潜在的识别新旧血栓的能力，从而对药物的选择及确定溶栓方案提供依据。

3.4 增强磁共振肺动脉造影(CE-MRPA)通过显示肺动脉截断征象及肺动脉腔内充盈缺损等情况，提供栓塞发生的具体部位、范围及肺动脉栓塞的直接征象，肺动脉段以上的血栓分支还能显示其狭窄的程度，但对于远端的周围型肺动脉栓塞的血管显示，现有影像学检查手段仍力不能及。通过本次研究知道增强磁共振肺灌注扫描能够充分显示肺栓塞的低灌注区和灌注缺损区征象，显示肺动脉段一级栓塞的灌注缺损；时间-信号曲线显示肺动脉栓塞区域对比剂无灌注高峰期，信号强度的变化率减低；信号曲线波动幅度小；这些参数对肺栓塞区域的肺动脉血流变化情况可进行量化分析，给临床诊断提供更明确的依据。

3.5增强MRI闭气超高速扫描序列已成熟，行肺动脉期采像，PTE呈现充盈缺损，血栓成中等信号强度，目前CE-MRPA诊断肺栓塞的可行性已经得到了证实，并对段及段以下肺动脉栓塞显示有较高的研究价值[7]；MRPP具有较高的时间分辨率和空间分辨率，在以多、多角度、三维显示肺血管成像的同时，可以对肺实质灌注充盈至排空的过程进行动态观察，同时可以半定量的对肺血流做分析，又能识别新旧血栓，清晰显示栓子的形态结构，对内科溶栓治疗效果进行预判，为肺血管疾病的诊断与研究提供了新的方法，可作为除CT之外的另一选择。

参考文献

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[2] 贾卫滨，张春秀．中国肺动脉栓塞误诊近四年文献分析[J]．中华心血管病杂志，2006，34(3)：277-280．

[3] ，李坤成，赵希刚，赵虹，MRI对肺动脉栓塞血液动力学评价的初步研究[J]，中华放射学杂志，2004，44，38（1）：1158-1159

[4] 陈广，马大庆，贺文，等．多层螺旋cT肺动脉栓塞直接征象与溶栓效果的对照．中华放射学杂志，2004，38：1069-1071．

[5]Oudkerk M，Beck EJ，WielopelskiP，et a1．Comparison of contrastenhancedmagnetic resonance angiography and conventlonal pulmonary angiography for the diagnosis of pulmonary embolism：a prospective study．Lancet，2008，359(9318)：l643-l647．

[6]王远梅，周崇发，陈昌毅，雷红卫，冉小军，王文辉，螺旋CTPA与MRPA诊断肺动脉栓塞的对比分析, 湖北省卫生职工医学院学报[J]，2004，12，17（4）32-33.

[7]黄小勇，杜靖，张兆琪，等．增强MR肺灌注扫描诊断肺动脉栓塞的初步研究．中华放射学杂志，2005，39：838-841．

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