一例型人格障碍的认知治疗案例报告

【关键词】 人格障碍；型；认知治疗；个案报告

中图分类号:R749.055 文献标识码：A 文章编号：1000-6729(2008)006-0461-04

型人格障碍(antisocial personality disorder，APD)是公认的最难治疗的心理障碍之一。美国精神障碍临床诊断手册（DSM-IV）将型人格障碍界定为一种起自15岁以前的忽视或侵犯他人权利的普遍行为模式，包括“说谎、偷窃、斗殴、逃学、反抗权威”和“不寻常的过早或攻击性，酗酒和使用违法药物等”，且这些行为并非发生在精神分裂症和躁狂发作的病程中［1］。国内对型人格障碍的研究较少，尤其缺乏临床案例报告。本文结合一例型人格障碍个案，探讨认知技术在型人格障碍治疗中的作用，以期对此类案例的治疗有所启发。

1 个案情况

来访者，男，20岁，初中受教育程度。因与其他服刑人员发生严重冲突，并且不听干警劝阻殴打他人致重伤，被送入集训队(类似于服刑人员受处罚时关禁闭的场所)。入集训队以来情绪极不稳定，易激惹，常因一句话与人发生冲突，进而严重殴打他人，出手狠，持续时间长。2006年10月，来访者在管教所安排下接受个体心理辅导。接受辅导前，来访者曾被安定医院诊断为型人格障碍。

在初次会谈中，来访者坦言来访并非自愿，无主动求助的愿望和改变的需要。但尚能够配合治疗师，使谈话得以继续。其面部表情冷淡，语调低沉，与治疗师目光接触少，身体略显紧张僵硬，情绪反应基本正常。

2 治疗过程及要点

个案自2006年10月至2007年1月，进行了４个阶段，共13次心理治疗。

2.1 第一阶段――评估诊断阶段（第1～3次）

2.1.1 建立信任关系，搜集信息

在第一次会谈初期，治疗师首先向来访者解释了心理咨询的宗旨，即在充分尊重来访者意愿的前提下，给来访者提供一个可以信任的倾诉空间，帮助来访者在辅导过程中依靠自己的力量实现个人成长。然后介绍了会谈中咨访双方的权利和义务，并向来访者声明咨询的保密原则及其例外情况，初步获得了来访者的信任。此外，治疗师在第一时间为会谈内容设定了基本界限，即不得要求治疗师提供咨询以外的帮助。设定谈话界限不仅会使会谈的内容更有针对性，还能够避免治疗师陷入不必要的麻烦，为会谈的顺利进行奠定了良好的基础［2］。

本阶段的三次会谈主要采用来访者中心技术，通过耐心的倾听和适当的开放性提问，引导来访者叙述从小的经历，与家人亲友的关系，管教所的生活以及伴随的内心感受。了解到来访者从小与父母分离，一直与爷爷、奶奶和姑姑生活在一起。父亲有服刑史，混迹社会；母亲重组家庭并育有一女，小时候从未主动关心过他，直到初中母子才恢复来往。他与父母关系淡漠，与爷爷奶奶和姑姑感情甚深。来访者自初中开始结交不良同伴，打架斗殴，混迹社会。三年前因抢劫被捕。在叙述犯案过程时，来访者表情平静，不回避，他认为案是自己犯的，敢作敢当，对判决无异议，只是后悔自己当时的想法太简单。当被问及“为什么当时会那么干”时，回答是“当时手里缺钱，只想找个快点弄钱的法子，没想那么多”。当问及“作案时是否考虑到受害者的感受”时，来访者摇头，称“没什么感觉”。从谈话中可以看出来访者对金钱有强烈的欲望和盲目崇拜的心理，且想法、行为完全以自我为中心，缺乏基本的同情心和共情能力。对于管教所中常与人发生冲突的事实，来访者并不否认。但他认为那不是自己的错，是他人在故意挑衅，自己只是在反击，为的是保护自己，维护自己的尊严及在管教所的地位。来访者在谈到所里的生活时显得比较激动，认为干警在处理他与别人发生的冲突时总是针对他、过度惩罚他，质疑干警的公正。

此阶段会谈旨在全面搜集来访者信息，进一步巩固咨访双方的信任关系。此外，治疗师初步评估了来访者的不合理认知、行为原因以及冲突情境下的情绪反应强度，但并未做深入探究。

2.1.2 评估诊断，治疗策略分析

本阶段会谈信息显示，来访者冲动、易激惹，具有很强的攻击性；在15岁以前有多次打架斗殴等品行障碍的记录；17岁因多次抢劫伤人被拘捕；在打架、抢劫伤人后缺乏懊悔、内疚情绪，对其行为表现得无所谓，并作一些所谓的合理化辩解。这些行为均非发生在精神分裂症或躁狂发作的病程中。符合DSM-IV中关于“型人格障碍”的诊断标准，因而初步诊断来访者为型人格障碍。此外来访者对他人普遍不信任和猜疑，具体表现为：①没有足够依据地猜疑他人伤害或欺骗自己；②对常见的事件会误解出隐含的贬低或威胁性意义；③对他人的侮辱或伤害一直耿耿于怀，不予宽容；④感到自己的尊严或名誉受到打击，并且迅速作出愤怒反应或反击。这些表现符合 DSM-IV中“偏执型人格障碍”的诊断标准［1］，因此来访者还具有明显的偏执型人格障碍特征。SCL-90评估显示，来访者在10个因子上的得分有9项呈阳性，其中敌对、偏执、焦虑、人际关系敏感这四项得分为3.33、2.33、1.80和1.78，均远高于常模水平。

本阶段会谈发现，来访者由于从小缺少父母关爱，常年混迹于不良同伴中，逐渐形成了敏感、猜忌且自尊心极强等人格特质，对金钱、尊严及男子汉气概等概念具有严重的认知歪曲，并据此形成了一套极端、偏执的维护个人尊严地位，追求舒适生活的思维逻辑和行事方式。来访者内心充满不安全感，因担心他人伤害而长期处于过度戒备状态；以自我为中心，对受害者缺乏共情能力；经常指责他人，具有较高的易激惹性和攻击性。针对上述特点，拟采用认知治疗技术，与来访者一同探寻行为背后的潜在需要、错误认知信念以及想法的众多可能性，启发来访者思考，并帮助他看到自身思维模式和行为方式带来的困扰与破坏，找到一种新的、更加合理有效的思维方式代替原有的歪曲认知模式。在治疗中初步设定了以下两个目标：

A.唤起来访者内心的正性情感反应，培养共情能力。帮助其找到自身内部的情感支持资源，确立积极的生活目标。

B.帮助来访者分析冲突情境，找出核心的错误认知，并尝试对其思维模式和行为应对方式进行矫正。

由于来访者求助动机不强，没有改变的愿望，对治疗能起到什么作用表示怀疑，因此在共同商讨治疗目标的初期，治疗师遇到了较大的困难。在参考相关研究和临床案例的基础上，治疗师以家庭关系为突破口，关注来访者的正性情感反应［3］，逐步唤起来访者的内心需要和求助动机，最终与来访者达成了以上治疗目标。

2.2 第二阶段――正式治疗阶段（第4～10次）

2.2.1情绪情感层面（第4～6次）――围绕与父母及亲友之间关系的讨论展开，旨在唤起来访者内心的积极情绪，寻找自身内在的支持资源，确立积极的生活目标。

在第四次治疗中，治疗师引导来访者回忆从小与父母及亲人相处的具体生活场景（如描述记忆中与父母相处时印象最深刻的事情，最珍惜的东西等），并叙述其对父母及亲人的看法态度，让来访者自然地流露真实情感，释放压抑已久的内心情绪。通过谈话发现，来访者对父母虽有怨恨，但内心依然渴望父母的关爱。且其与长期一起生活的姑姑和爷爷有很深的感情，这份情感是其内心最大的慰藉。

在第四次治疗后，管教所安排了一次亲人接见。在第五次治疗中，治疗师适时地利用空椅子技术，模拟接见场景，让来访者通过角色扮演重温接见时与姑姑及妈妈的对话，及时强化了来访者的积极情感体验，令其进一步体会亲人对其的关爱和期望，取得了良好的效果。

值得一提的是，在治疗期间，来访者意外经历了失恋事件。由于担心该事件对来访者情绪造成不良影响，治疗师专门花了一次会谈时间（即第六次会谈）来处理失恋后的悲伤情绪，耐心倾听来访者的叙述，适时地共情；引导其客观地看待失恋的结果并总结自己在这段恋情中的收获。本次会谈获得了良好的效果，来访者不但主动回忆与前女友在一起时的甜蜜感受，并能够较理智地分析对方作出分手决定的原因，除了略有些沮丧外，没有产生严重的不良情绪反应。

在以上治疗过程中，发现来访者内心深藏着对家人的关心和深厚感情。通过几次的倾诉和引导，治疗师明显感觉到来访者的这种积极情感越来越强烈，与家人尤其是母亲的关系有了极大的改善（比如通过书信、电话等方式与母亲恢复联系，言谈间开始试着理解母亲，接纳同母异父的妹妹，多次提起母亲对他的期望等），并对未来的生活充满了美好的期望。并且随着咨询的深入，来访者对治疗师的信任感日益增强，谈话在一种轻松自由的氛围下进行，为下一阶段认知层面的探讨奠定了良好的基础。在本阶段最后一次咨询中，来访者表示：为了不让关心自己的亲人担心，他希望自己能平稳地度过在管教所剩下的日子，努力不再与他人发生严重冲突。至此，以“不与他人发生严重冲突”为目标底线，进一步与来访者达成了治疗共识。

2.2.2认知层面（第7～10次）――探寻来访者关于人际冲突、尊严地位、男子汉气概等问题的核心错误认知，并尝试加以矫正。

在此部分治疗中，治疗师通过分析具体冲突情境，针对诸如“别人随口骂我一句就是侮辱我，不给我面子”、“只有用武力解决才能树立自己的地位和尊严”、“金钱和权力决定一切”等歪曲认知，采用各种认知挑战技术，帮助来访者辨别事件的真实情况和主观想法；探讨他人言行背后存在的其他可能性；搜集事实证据，检验固有的不合理信念并加以反驳。例如：

治疗师：你说自己只要听见背后有脚步声靠近就会握紧拳头？

来访者：是的。我常常这样。

治疗师：这时候你是怎么想的？情绪如何？

来访者：我觉得有人想从背后袭击我，我感觉很紧张，我必须万分警惕，随时准备反击。

治疗师：别人偷袭你的情况常常发生吗？

来访者：在外面的时候（入狱前）是的，在管教所还没发生过。

治疗师：你觉得在这里它发生的可能性有多大？

来访者：很小。因为有干警监督着。何况也不是所有人都和我有仇。

治疗师：也就是说，你觉得“只要有脚步声靠近你就是有人想偷袭你”这个想法并不是真实的情况，而是由于你缺乏安全感而主观上假想出来的。我这么说你同意吗？

来访者：嗯，是的。但我没办法不这么想，习惯了。

治疗师：这种想法会给你带来什么好处？

来访者：让我随时警惕，一旦有人想攻击我，我就能迅速做出反击，这样就没人能伤到我了。

治疗师：但是前面我们分析过，你受到攻击的可能性很小。

来访者：哦，是的。……也许这种想法实际上并没用。

治疗师：那有没有什么坏处呢？

来访者：嗯，这样真的很累。我不得不时时处于戒备状态。有时候我只想一个人呆着，这样很安全，不用防御其他人。

治疗师：好。刚才我们分析了这个想法给你带来的成本和效益。很明显，如果你继续持有这种想法，那么你所付出的成本就是时时处于戒备状态，情绪紧张，身心疲惫。而带来的效益是自己不会再受到伤害。但由于这种伤害事实上发生的可能性很小，所以你所获得的效益也就非常小。你同意我的说法吗？

来访者：（陷入思考）……好像是。

治疗师：那么，当这个想法再次出现的时候，你会选择放弃这个想法还是继续保留？

来访者：嗯……（思考片刻）也许我该试着放弃。

在分析冲突情境的过程中，发现来访者对于个人尊严、男子汉气概等问题的认识存在严重偏颇，且极其固执，难以动摇。对此，治疗师以让来访者分析自身个性特征为切入点，通过给“尊严、男子气概”等概念下定义的方法，引导其客观、全面地理解这些概念的含义，从而建立起更加全面、合理的认知信念。如在讨论中，来访者逐渐认识到“敢作敢当、有仇必报就是男子汉”的观点存在片面性，真正的男子汉还应当具有宽容大度、有责任感等多方面特点。

在第一阶段会谈中，治疗师发现来访者在冲突情境中的情绪反应强度很高，行为控制能力薄弱，一旦出手就很难停止。为了鉴别来访者是否存在冲动控制障碍，在第二阶段会谈中，治疗师重点评估了来访者在冲突情境中的行为控制能力。评估发现，来访者在冲突中并非完全丧失行为控制能力，只是他从未意识到要控制当前的行为。过往的冲突经验让来访者认定，只有将对手完全打倒，毫无还手能力，才能确保自己不被反击，否则自己就有危险。这一歪曲的认知和过度防卫的心理才是来访者固执地采用暴力手段应对冲突情境的关键因素。于是，用认知治疗技术对冲突中的各种情况发生的概率进行评估，并通过“成本与效益”分析对其使用暴力手段的后果进行了探讨，让来访者逐渐认识到暴力的应对方式并不是唯一的解决办法，更不是一个利己的好办法。最后，治疗师与来访者一起探讨了应对冲突情境的其他可替代方式。

在认知层面的治疗过程中，由于来访者的某些错误认知根深蒂固，已经成为其人格的一部分，且其所处的客观环境比较复杂，影响因素众多，因此挑战来访者错误认知并加以矫正的过程非常艰难。但随着治疗的深入，来访者逐渐开始反思自己，较全面地看待自己以及周围的人和事，并在治疗师的带动下开始尝试运用新的思考模式和行为方式来应对人际冲突。

2.3 第三阶段――治疗巩固阶段（第11～12次）

在治疗过程中，我们能感觉到来访者内心的正面认知与负面认知之间在激烈地冲突和对抗。这种内心冲突令来访者感到痛苦，甚至想要逃避。他一方面意识到自身想法、行为上的偏执和极端，另一方面又以客观环境等为理由固守某些错误的信念和暴力行为。在此期间，来访者的冲突行为出现了一定反复。针对上述情况，本阶段主要是围绕来访者在人际交往中遇到的新问题和新的冲突行为进行讨论，在具体分析冲突情境的过程中进一步证实原有认知信念的歪曲和片面，适时肯定来访者在应对人际冲突时的进步以及由此带来的不同结果，让来访者看到改变的可能性和收获，从而促使来访者继续努力改善自身思考模式和行为方式中的偏差，合理应对人际冲突，达到巩固治疗效果的目的。

2.4 第四阶段――治疗结束阶段（第13次）

在本次会谈中，治疗师和来访者一同回顾了整个治疗过程，并一同分享了来访者在这一过程中的内心感受以及体验到的变化。在此阶段，来访者表现得比较真诚，对治疗师所作的工作予以肯定并表示感谢，还主动承诺要以积极、平和的态度面对今后的生活。

3 治疗结果评估

经过13次的心理治疗，来访者的情况有了较明显的改善。首先，他与家人的关系得到了明显的改善，尤其在与母亲通过书信、电话等方式恢复联系之后，内心的积极情感和支持资源得到较大的提升，对于自己的未来充满期待，整个情绪状态显得比较积极、平和；其次，能够逐渐意识到自身存在许多错误认知和信念，承认自己的行为应对方式过于极端和暴力，并开始尝试运用新的思考模式和行为方式来处理人际冲突，有意识地控制自身的暴力行为。虽然暴力行为曾出现反复，但其行为的出现频率和伤害程度已经明显降低。根据以上两点，认为最初设定的治疗目标已基本达到。但是，对于具有型人格障碍的来访者来说，其问题行为的反复极高，且极易受环境因素影响，所以在治疗结束后还应当继续追踪来访者的行为以及生活状况，一旦出现反复，需及时予以处理，从而达到巩固心理治疗效果的目的。

4 讨论与总结

在国外，认知－行为疗法是治疗型人格障碍的常用方案之一。认知疗法认为，个体行为在很大程度上受其想法的左右，通过改变行为背后的认知可以改变个体的行为［2］。本案例的治疗着眼于来访者认知信念的改变。从治疗的过程和来访者的反馈来看，治疗取得了明显的成效。原因可归纳为如下几点：

首先，治疗取得的成效与会谈初期建立的良好咨访关系分不开。本案例的来访者是一个年仅20岁的少年服刑人员，人格特征及其所处的客观环境决定了来访者对来做心理治疗是被动与抵触的，而偏执型人格特征又令其对周遭的人和事充满了怀疑与不信任。因而，与来访者建立良好的信任关系在本案例中显得尤为重要。治疗师在会谈初期注意与来访者建立良好的交谈和互动模式，无条件地倾听和共情，让来访者体验到了充分的尊重与安全。这使来访者愿意将治疗继续下去，并表现出了配合的态度。

其次，积极的情感反馈为治疗带来了突破口。已有研究发现［2］人格障碍的个体很少甚至没有情感回馈。因而，在治疗中让来访者体验到除愤怒、挫折以外的强烈情感常常是进步的标志。在本治疗中，以探讨来访者与亲人的关系为突破口，逐步增强其对亲情的积极体验，并藉此进一步巩固了咨访关系，为之后的认知挑战奠定了关系基础。出乎治疗师意料的是，来访者对亲人的情感冷漠只是表象，在表象背后是他对亲情的美好回忆与期待。因此，唤起来访者内心的正性情绪和支持资源进行得非常顺利。在此基础上，治疗师与来访者初步达成了治疗的目标。

最后，治疗取得的成效得益于认知治疗技术的合理运用。在治疗过程中，治疗师通过坚持不懈的认知挑战和成本效益分析，令来访者理解自己暴力行为背后的原因，并意识到这种行为反应模式并非想象中那么合理有效，它所导致的破坏性后果远远大于来访者自认为的好处，从而逐步动摇了来访者某些核心的不良信念和歪曲认知。这一治疗过程产生的直接作用是，来访者出现了主动改变的意愿，在治疗师的引导和帮助下开始放弃旧有的暴力行为模式，寻求新的、可替代的行为模式，为进一步的行为矫治提供了可能。

遗憾的是，由于客观环境和其他因素的限制，本案例治疗在改变来访者认知信念的同时，缺乏对其行为的评估和矫治。因此在治疗中，来访者的一些问题行为时常出现反复，对治疗的继续进行和疗效产生了较大的影响。

5 研究展望

在本例型人格障碍的诊断中，虽然依据DSM-IV的诊断标准，判断来访者为型人格障碍。但从人格特质上看，来访者并不完全符合表面迷人、夸张、欺骗、情感淡漠等传统的型人格障碍患者的人格特质。这让我们对本案例的诊断以及DSM-IV中关于型人格障碍的界定提出了疑问。事实上，许多研究者已指出，DSM-IV在诊断标准中没有清楚地区分出型人格特质和行为［3］。虽然DSM-IV在附录中承认型人格障碍具有某些人格特质，但并没有将这些人格特质与行为标准结合起来作为诊断的依据，这也给型人格障碍的临床诊断及治疗造成了困难。

本例来访者还具有明显的偏执型人格障碍特征。在诊断中，面对来访者临床症状的丰富性，如何清晰地界定来访者的人格障碍，有针对性地制定治疗方案是当前临床心理治疗亟待解决的问题。此外，鉴于型人格障碍的治疗非常困难，在本案例中，治疗师仅仅针对来访者的认知、情绪层面制定了治疗目标。虽然取得了一定的成效，但远未达到治愈的程度。因此，如何评估型人格障碍的治疗所取得的疗效，并最终确认治愈是另一个需要探讨的问题。

志谢：感谢北京市未成年人管教所及来访者本人所给予的配合与帮助。

参考文献

［1］ Beck AT, Freeman A, Davis DD, et al. 著.翟书涛，陈进，欧红霞，等.译. 人格障碍的认知治疗.北京：中国轻工业出版社, 2004：10（1）.

［2］ 蒋奖,许燕.型人格障碍的心理治疗.心理学探新,2004,24(4) :52-55.

［3］ 蒋奖,许燕,梁竹苑,等.人格障碍研究进展.中国特殊教育,2006, 5 :88-91.

2007-09-10收稿,2007-11-17修回