胆囊切除术后并发症的防治

胆囊切除术后并发症的防治

德阳市人民医院普一科颜志刚

由于胆囊疾病的特点、胆道的特殊解剖结构和胆囊是腹腔内一个高患病器官。胆囊切除术是腹部外科中最常做的手术之一，胆囊切除术后并发症相对比较常见。

一术后感染

1胆源性感染

主要见于急性化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎，尤其是并存有胆管炎、高龄、免疫力低下，合并有肝硬化，术后引流不充分，术前感染未能控制，继续加重发展，细菌扩散入血引起全身感染。

临床表现：

持续性术后高热不退，或退热后体温很快上升，多发生在术后24~48小时，严重者出现血压下降，燥动，黄疸or黄疸加深，昏迷和全身脏器功能的损害。

处理原则：

化脓性胆囊炎急诊病人要掌握好手术时机作好术前准备（如纠酸、扩容、全身使用广普抗生素）清除病灶是关键

使用抗生素：

胆道感染多数为g—菌，抗生素一线药物首选头孢类抗生素联合使用抗厌氧菌药物甲硝唑、替硝唑。

2腹腔内感染

主要表现为膈下脓肿，多见于胆囊坏死穿孔。肝管或胆管损伤引起胆汁性腹膜炎引流不充分并发感染。

临床表现：

膈下脓肿肝上型多见于右侧，除发热、wbc等全身表现外，主要为下胸部疼痛,肝浊音界上移,刺激性咳嗽,呼吸增快,上腹部压痛,可并发同侧胸腔积液、脓胸。左侧可并发纵膈炎、心包炎。

肝下型主要表现为腹部体征、症状，很少出现胸部症状。b超、ct、诊断性穿刺有助于明确诊断。

3切口感染

主要见于急诊胆囊切除术。老年人、糖尿病、免疫功能低下，肥胖患者。也与手术操作，缝合技术，缝合材料有关。

二术后应激性溃疡

多见于急性胆囊炎感染较重、老年人。术前有胃十二指肠溃疡病史、大量使用激素并发有胆道梗阻者。

处理原则：

高危病人应给予h2受体拮抗剂和胃粘膜保护剂预防。少量出血可使用止血药（包括胃镜下喷洒去甲肾上腺素和止血药）生长抑素，推迟进食时间等治疗。

大量出血或经48小时以上积极非手术治疗的不能控制出血可考虑行手术治疗。主要手术方法：胃大部切除＋迷走神经干切除术。

三残余结石

胆囊管变异、遗留胆囊管过长、胆囊管结石残留，胆囊多发细小结石、泥沙样结石、术中可能引起胆总管继发结石。

四胆囊切除术后黄疸

继发性胆总管下端结石；诱发胰腺炎引起黄(来源：文秘站 ）疸；胆道损伤引起的黄疸；感染严重的急

胆囊炎的全身感染或腹腔感染可引起肝细胞性黄疸；药物性肝细胞性黄疸；如手术中大量出血、大量输血时可出现超胆红素负荷性黄疸

五手术后胆道出血

主要发生在胆管炎、胆道损伤术后。一般单纯胆囊切除术很少见。

六胆漏及胆汁性腹膜炎

胆道损伤；胆囊床毛细胆管漏胆；胆囊管残端结扎线脱落。

如果是细小的副肝管或毛细胆管损伤引起漏胆，常常无腹膜炎症状，仅仅是引流管引流胆汁稍多者，可持续引流或改置管负压引流，胆漏可逐渐停止；如果是较粗大的副肝管或胆囊管残端结扎线完全脱落，漏胆量大，可/！/出现胆汁性腹膜炎应尽快剖腹探查处理。

七医源性胆管损伤

有人把医源性胆道损伤的原因归纳为三点（三危）

危险的解剖；危险的病理；危险的手术。

危险的解剖：

calot三角局部解剖不清及胆囊、胆管、血管的解剖学变异（包括左右肝管、肝总管、胆囊管、胆囊动脉、肝固有动脉、肝左右动脉、门静脉及其左右分枝等）是造成医源性胆管损伤的重要原因。胆囊畸形，胆囊管过短，胆囊管与肝总管汇合角度、位置、平面变异（如胆囊管与肝总管并行，低位汇合，胆囊管迂曲地从肝总管前、后或左侧汇入等等）副肝管、胆囊动脉和肝右动脉起源，行程和数目的变异常会引起术中胆管损伤或术中异常出血，手术者忙乱盲目钳夹止血都可导致医源性胆管损伤。

危险的病理：

急性胆囊炎、胆囊坏疽、穿孔、腹膜炎；慢性萎缩性胆囊炎；mirizzi综合征——三管（胆囊管、肝总管、胆总管）汇合部结石嵌顿所引起的系列病理变化，均可因calot三角区的炎性充血、水肿、粘连导致三管解剖关系不清而发生医源性胆管损伤；合并肝硬化、门脉高压症时可因为损伤胆囊壁与肝床间粗短静脉或肝十二指肠韧带中怒张的静脉发生猛烈出血，术者在血泊中止血而发生胆管损伤。

危险的手术：

术者缺乏熟练技巧和经验又过于自信或盲目追求手术速度或麻醉效果不好，切口过小，暴露不良，灯光照明不佳，未辨明解剖关系便草率结扎胆囊管，或分离解剖胆囊动脉时发生出血，钳夹或切断造成胆总管等。

过多解剖分离胆总管损伤胆管周围3、9点钟处动脉，造成胆管缺血，胆管狭窄。

预防措施

基本要求：

术者对每例手术都要有严谨认真仔细的工作态度，高度重视胆囊切除术；适宜的切口，良好的照明和暴；熟悉胆道解剖与变异；充分认识胆囊的病理。

遇有意外出血应沉着冷静妥善处理：

仔细解剖calot三角，辨认清三管关系再予结扎，提倡采用顺、逆结合法切除胆囊；遇到术中出血、不可盲目钳夹，应用手指捏住小网膜孔处的胆固有动脉和门静脉，控制住出血，吸尽血液再予结扎；lc时应及时中转开腹

难度大的胆囊切除：

可在胆囊底部剖开胆囊，取尽结石，以手指引导下分离，必要时切开胆总管以bake式探条为指引，辨明胆囊管和胆总管关系再行处理或行胆囊部分切除术或行胆囊造瘘术，以策安全。不能过于追求手术完美，病人生命、手术安全始终是第一位的。

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