21例重型再生障碍性贫血患者CD34+细胞检测及临床意义

[摘要] 目的:检测重型再生障碍性贫血(SAA)患者CD34+细胞骨髓单个核细胞比例,了解再生障碍性贫血发病与造血干细胞、祖细胞的关系。方法:应用流式细胞仪检测21例重型再生障碍性贫血患者CD34+细胞表达水平,并与对照组比较。结果:再生障碍性贫血组21例患者CD34+细胞比例为(0.196±0.164)%,对照组10例患者CD34+细胞比例为(1.129±0.570)%,两组比较,差异有统计学意义(P

[关键词] 再生障碍性贫血;CD34+细胞;流式细胞仪

[中图分类号] R556.5 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2010)06(a)-052-02

Study of the ratio of CD34 positive cells in bone marrow of patients with aplastic anemia

LI Wei, XIAO Peiling

(Department of Haematology&Oncology, Hunan Province Pepole's Hospital, Changsha,410005,China)

[Abstract] Objective: To detect the ratio of CD34 positive cells in bone marrow mononuclear cells in patients with aplastic anemia(AA),and to find the relationship between pathogenesy of AA and hematopoietic stem,progenitor cells.Methods: The ratio of CD34 positive cells in bone marrow mononuclear cells in 21 patients with AA were detected by flow cytometry(FCM),and compared with the normal control group. Results: There was a significant difference according to the ratio of CD34 positive cells in bone marrow between AA group(0.196±0.164)% and the control group(1.129±0.570)%(P

[Key words] Aplastic anemia;CD34 positive cells;Flow cytometry

晚期产后大出血亦称继发性产后出血,是指分娩24 h后,在产褥期内发生的子宫大量出血,以产后1～2周内发病最常见,亦有迟至产后6周发病者[1],出血可表现为持续或间断,也可表现为一次急骤大量出血,结果造成重度贫血,甚至发生失血性休克,严重者需要切除子宫才能挽救。随着近年来剖宫产率的升高,发生晚期产后出血者亦逐年增多,且产褥期护理不细致、不科学,使得很多晚期产后出血患者没有得到及时的发现和有效处理,导致不良结局及预后[2]。现将本院2003年1月～2010年1月共收治的43例晚期产后出血的患者进行回顾性分析,总结报道如下:

1资料与方法

1.1 一般资料

搜集2003年1月～2010年1月共收治的43例晚期产后出血患者,年龄21～38岁,平均(28.5±2.3)岁,其中初产妇32例,经产妇11例。阴道分娩29例,占67.44%,剖宫产14例,占32.56%。晚期产后出血量为800～1 600 ml,出血致轻度贫血15例,中度贫血12例,重度贫血6例,失血性休克10例。43例入院患者行B超、血常规、凝血等检查。B超提示宫内有组织物残留,则在备血、输液下行清宫术,清出物送病理检查以明确诊断。所有患者均予抗感染、缩宫治疗,贫血严重、休克的给予输血、纠正贫血、抗休克治疗。

1.2诊断标准

诊断标准:①分娩24 h后产褥期内发生子宫出血,表现为产后恶露不净,血色由暗转红,伴感染时有臭味。出血反复,血量少或中等,一次大量出血时可伴凝血块,出血多时可发生休克。②有下腹痛、低热或产后低热史。③子宫稍大而软,伴感染时子宫或切口处有压痛,切口处血肿形成可及包块,宫口松弛,有时可触及残留的胎盘组织。④血常规显示有贫血及感染。⑤B超检查提示宫腔内有残留组织或剖宫产术后子宫下段切口血肿、愈合不良或子宫发现肿瘤病灶。

1.3 临床表现

产后持续阴道出血,少量、中量或大量,或于分娩后数日突然大量出血,剖宫产后出血可发生在产褥末期,伴头昏、乏力、面色苍白等贫血症状,严重者可致失血性休克,危及生命。典型临床表现:软产道无损伤,宫口松,鲜血自宫腔流出,子宫大而软,有时见残留胎盘组织或淤血块堵塞宫口。

1.4晚期产后出血的病因与分娩方式的关系

本研究43例晚期产后出血中,主要病因为胎盘、胎膜残留、子宫蜕膜残留和(或)子宫内膜炎,剖宫产术后子宫切口愈合不良,子宫复旧不良,见表1。

2结果

43例晚期产后出血患者中,10例患者采用药物治疗,33例患者行清宫术,病检报告:胎盘、胎膜残留19例,子宫内膜炎、蜕膜炎18例;其中,4例因子宫复旧不良者用止血剂及子宫收缩治疗而痊愈,2例子宫因切口感染裂开而致阴道急性大出血行子宫切除术,见表2。

3讨论

3.1晚期产后出血的发病原因及发病机制

3.1.1发病原因

3.1.1.1剖宫产术中处理不当致子宫切口裂开是引起晚期产后出血的重要原因之一[3]。近年来,由于妊娠病理情况及社会因素的增加,对胎儿重视程度高及产妇惧痛等因素的影响,剖宫产率逐年上升,术后并发症亦增加,剖宫产时术者水平高低与晚期产后出血率有一定关系。①子宫切口选择不当:切口应尽量选择在子宫下段,避免过高或过低。切口过高,位于宫体与下段交界处,切缘上下组织厚薄不均,对合不齐或错位,可引起子宫切口愈合不良;切口过低,接近宫颈,宫颈结缔组织多,血供不良,亦可引起子宫切口愈合不良,且在出胎头时易造成切口撕裂。②切开方式欠妥:切开时用手术刀或剪刀全程切开或剪开,致宫壁弓形血管断裂,出血多,影响愈合。③娩胎头时切口撕裂:出胎头时动作粗暴或遇巨大儿、畸形儿、前置胎盘时,易发生切口撕裂。由于妊娠子宫受乙状结肠推移,子宫右旋,故切口左角易被撕裂,累及子宫动脉,发生大出血,此时术者多紧张,在撕裂处反复缝扎止血,可致子宫角部伤口血运障碍,易坏死、裂开、出血。④缝合不当:针距过密,缝线过多过紧,可影响局部血液循环,使切口愈合不良。另外缝合时将子宫内膜外翻缝入肌层,亦是影响子宫切口愈合的原因之一。

3.1.1.2感染:分娩前有胎膜早破、产程延长、反复阴道检查、人工破膜、水囊引产或用气囊促宫颈成熟等经阴道操作者,产妇本身有妊娠期严重贫血、重度妊娠期高血压综合征、糖尿病等病理情况时,加之分娩后阴道卫生不注意,惧痛不清洗会阴,均可发生阴道内及宫腔内感染,致子宫复旧不良或切口愈合不佳而发生晚期产后出血。

3.1.1.3子宫复旧不全:宫内感染和少量胎盘胎膜残留可引起子宫复旧不全。

3.1.1.4胎盘息肉:分娩时若胎盘、胎膜残留,残存组织在宫内坏死、机化,表面纤维蛋白沉积,形成息肉。

3.1.1.5其他:子宫内膜炎、子宫黏膜下肌瘤感染、绒毛膜癌,也可引起晚期产后出血。

3.1.2发病机制

分娩时对胎盘及胎膜检查不仔细,尤其当有副胎盘或帆状胎盘时,少量胎盘胎膜残留导致胎盘附着部位复旧不全,子宫不能正常缩复,子宫收缩差。随着残留局部血栓脱落,血窦开放而出现晚期产后出血。胎盘息肉部分或全部脱落,使附着部位血窦开放发生晚期产后出血。

3.2晚期产后出血的治疗

应根据患者的病史特点,生命体征,出血情况,辅助检查如血常规、B超尤其是阴道彩超等具体情况决定治疗方案[4]。①少量或中等量阴道流血,给予足量广谱抗生素、子宫收缩剂及支持疗法。②怀疑有胎盘、蜕膜、胎膜残留者及产后滋养细胞疾病者,刮宫多能止血,刮出物送病理还可明确诊断。注意术中操作轻柔,术后应继续给予宫缩剂及抗生素。③剖宫产术后患者发生晚期产后出血,应考虑子宫刀口裂开可能,一般不主张行诊断性刮宫。如行超声检查怀疑宫腔残留者,可在住院及备血、做好手术前准备情况下清宫,清宫后仍未找到出血原因,且出血不止或反见增多,应考虑子宫瘢痕裂开,可做以下处理。保守治疗:因患者多为年轻初产妇,如条件许可,在严密观察下采用抗感染和输血治疗。经保守治疗后出血停止者,仍需继续观察一段时间,以1个月为宜。手术治疗:如经上述处理无效或患者出血多、休克、情况危急者,应开腹探查[5]。若组织坏死范围小,炎症反应轻,患者无子女者可选择清创修补术及髂内动脉、子宫动脉结扎法止血而保留子宫。如不能保留子宫,可行子宫次全切除或全子宫切除术。④如果诊断性刮宫送病理示产后滋养细胞疾病者,则按滋养细胞疾病处理。

3.3晚期产后出血的预防

通过临床实践,晚期产后出血虽病因不尽相同,但都应是可以预防的。胎盘残留是晚期产后出血的首要原因,因此要重视第三产程的处理,胎儿娩出后及时应用宫缩剂,仔细检查胎盘胎膜是否完整,若有残留及时清宫,产后给予抗感染治疗。常规检查产道是否有裂伤,并给予认真缝合,避免出血及血肿发生。生殖道感染将给妊娠与分娩结局带来不利影响已勿庸置疑。沈汝等[6]检查3 666例孕妇生殖道感染达24.55%,且多数为多种细菌感染,包括需氧和厌氧菌的混合感染,表明预防性应用抗生素是必要的,苗娅莉等[7]指出,采用联合用药和术前即开始用药至术后继续用药的方案可取得最佳效果。提高剖宫产手术质量是预防术后子宫切口愈合不良的关键所在。术中应合理选择子宫下段切口,不宜过低,下段窄者可选下段纵切口,避免切口两侧离子宫血管过近,止血不宜盲目缝扎,缝线不宜过密过紧,不能穿透蜕膜层等,这些均是手术中应重视的问题。无论阴道产还是剖宫产,都应严格掌握手术指征,规范操作,提高缝合技术,产后积极促进子宫复旧并预防感染,对于产后血性恶露持续时间延长者应提高警惕,及时诊治,以尽早发现问题,防止晚期产后出血的发生。此外,广泛开展卫生知识宣教,防止性病及TORCH感染,实行计划生育,加强围生期保健,提倡母乳喂养,促进子宫收缩,这些也是降低产后出血发生的重要环节。

[参考文献]

[1]乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社, 2004:238.

[2]冯锦溪.晚期产后出血28例临床研究[J].临床和实验医学杂志,2009,8(8):78-79.

[3]崔静妍,赵晓娟,赵丽梅.晚期产后出血的原因及预防临床分析[J].中国医药导报,2009,6(18):153,156.

[4]邱碧芳.晚期产后出血16例临床分析[J].辽宁医学杂志,2009,23(4):198.

[5]徐志娟.晚期产后出血32例临床分析[J].中国现代医生,2009,47(4):19-20.

[6]沈汝,聂妍,何芳.北京市围产期妇女生殖道感染监测与分析[J].中华围产医学杂志,2004,7(5):259-260.

[7]苗娅莉,王建六.妇产科手术预防性应用抗生素研究进展[J].中国妇产科临床杂志,2005,5(6):235-236.

(收稿日期:2010-03-29)