闭合复位经皮空心钉固定术治疗HawkinsⅠ型、Ⅱ型距骨颈骨折临床疗效的观察

【摘 要】 目的：探讨采用闭合复位经皮空心钉固定术治疗HawkinsⅠ型、Ⅱ型距骨颈骨折的临床疗效。方法：回顾性研究我院2008年3月～2012年10月采用闭合复位经皮空心钉固定术治疗的26例HawkinsⅠ型、Ⅱ型距骨颈骨折患者的临床资料，24例获得随访，其中男20例，女4例；年龄18～49岁，平均37岁。受伤原因：坠落伤14例，交通伤5例，压砸伤3例，扭伤2例。所有患者均为单侧闭合性损伤，左足10例，右足14例，合并腰椎压缩性骨折2例（均无神经症状）。骨折类型按Hawkins分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型14例。受伤至手术时间6～76h，平均29.6h。其中，10例Hawkins I型距骨颈骨折患者，均直接采用经皮空心钉内固定术进行治疗；14例Hawkins Ⅱ型距骨颈骨折患者，先行闭合手法复位，经CT评价复位满意后，再行经皮空心钉内固定术进行治疗。术后1个月、2个月、3个月门诊随访，以后每半年随访1次。采用美国足与踝关节外科协会（AOFAS）踝-后足评分系统评价踝关节功能。结果：24例患者获得随访（随访率92.31%），随访时间15～46个月（平均33.1个月）。所有患者术后伤口均一期愈合，骨折处无退钉、断钉、畸形愈合发生。2例患者发生距骨体缺血性坏死，但关节面无塌陷，未采取特殊处理。2例患者出现距下关节创伤性关节炎，因患者无临床症状，均未做特殊处理。末次随访时，根据AOFAS评分系统评定：优14例，良8例，一般2例，优良率为91.67%。结论：闭合复位经皮空心钉内固定治疗距骨颈HawkinsⅠ、Ⅱ型骨折能取得不错的临床疗效。

【关键词】 距骨颈骨折；闭合复位；拉力空心钉；临床疗效

距骨颈部骨折约占距骨骨折的50%，为最常见的距骨骨折类型[1]。临床上，虽然不同学者分别采用闭合复位石膏外固定术、切开复位内固定术进行治疗，但治疗后踝关节功能恢复差、距骨体部缺血性坏死、创伤性关节炎等并发症的发生率都较高。我院自2008年3月～2012年10月采用闭合复位经皮空心钉固定术治疗26例HawkinsⅠ型、Ⅱ型距骨颈骨折患者，取得了不错的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性研究了我院2008年3月～2012年10月采用闭合复位经皮空心钉固定术治疗的26例HawkinsⅠ型、Ⅱ型距骨颈骨折患者的临床资料，24例获得随访，其中男20例，女4例。年龄18～49岁，平均37岁。受伤原因：坠落伤14例，交通伤5例，压砸伤3例，扭伤2例。所有患者均为单侧闭合性损伤，左足10例，右足14例，合并腰椎压缩性骨折2例（均无神经症状）。骨折类型按Hawkins分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型14例。受伤至手术时间6～76h，平均29.6h。

1.2 诊断方法 入院后常规行踝关节正侧位、斜位、足的前后位X线、踝关节CT平扫进行检查，了解距骨骨折移位情况以及排除距骨周围骨与关节是否损伤。

1.3 治疗方法 10例HawkinsⅠ型距骨颈骨折的患者均直接采用经皮空心钉内固定术进行治疗。14例Hawkins Ⅱ型距骨颈骨折的患者，先行闭合手法复位，经CT评价复位满意后，再行经皮空心钉内固定术进行治疗。

1.3.1 闭合复位方法 硬膜外麻醉后，患者取侧卧位，患肢在上，屈曲膝关节，助手双手紧握胫骨下端内外踝，术者一手握住患者前足，另一手握住患者足跟部，对抗牵引足跟部，使踝关节背屈至最大，然后逐渐跖屈踝关节，当听到“弹响”声同时足部畸形消失，证明复位成功。复位成功后，内、外翻足跟部4～5次，使距下关节复位，跖屈、背伸踝关节4～5次，使距骨体于踝关节腔内复位。复位成功后行踝关节正侧位X线片、踝关节CT平扫，了解复位情况，复位成功标准参照王虎等复位标准[2]。

1.3.2 经皮空心钉内固定方法 术前以跟骨结节为参照，在踝关节X线侧位片上测量跟骨结节至距骨后缘中心的距离，并于术前标记在患者足跟部，以利于术中准确定位进针点。

患者取侧卧位，患肢在上，常规消毒铺巾。于跟腱内侧及跟腱与腓骨肌腱之间分别做一长约1cm纵形切口。钝性分离后外侧切口，在C形臂X光机透视下于距骨后外侧突处，经后向前垂直骨折线打入1枚直径2.0mm克氏针。分离跟腱内侧切口前方脂肪，在C形臂X光机透视下于距骨后内侧突处，经后向前垂直骨折线打入1枚直径2.0mm克氏针，两枚克氏针尽量平行。C形臂X光机透视克氏针位置满意后沿克氏针分别拧入两枚直径4.0mm的空心钉，取出克氏针后，缝合皮肤，无需引流。

1.4 术后处理 进针处加压包扎，术后均行石膏托外固定术，将踝关节固定于背伸90°2周，术后当天即可开始行足趾屈伸功能锻炼。术后2周伤口拆线，开始踝关节屈伸功能锻炼。随访摄X线片提示骨折线消失及骨痂生长后，逐渐下地负重活动。术后1个月、2个月、3个月复查，以后每半年复查1次。

1.5 评价方法 复查时行踝关节正、侧位X线片，了解骨折愈合及内固定情况，评价踝关节功能，记录Hawkins征及并发症发生情况。采用美国足与踝关节外科协会（AOFAS）踝-后足功能评分系统评价踝关节功能[3]。采用Paley分级评价创伤性关节炎的严重程度[4]。

2 结 果

24例患者获得随访（随访率92.31%），随访时间15～46个月（平均33.1个月）。所有患者术后手术切口均一期愈合，骨折处无退钉、断钉、畸形愈合发生，骨性愈合时间9～21个月，平均15个月，21例患者于术后7～11周出现Hawkins征，3例未出现Hawkins征的患者中1例（Hawkins I型）于术后12周行MRI检查未发现距骨体缺血性坏死表现，另外2例（HawkinsII型）术后12周行MRI检查提示距骨体前内侧缺血性坏死，关节面无塌陷，患者无临床症状，未进一步处理。2例患者（均为HawkinsⅡ型骨折）随访期内根据踝关节正侧位片X线片提示出现距下创伤性关节炎，按Paley分级均为1级，分别于术后第12个月、第14个月出现，患者无不适临床症状出现，均未进一步处理。末次随访时，根据AOFAS评分系统评定：优14例，良8例，一般2例，优良率91.67%。其中，10例HawkinsI型患者：优7例，良3例，优良率100%；14例HawkinsⅡ型患者：优7例，良5例，一般2例，优良率85.71%。

3 讨 论

距骨为全身唯一一块无肌肉附着的骨骼，其表面75%被关节软骨覆盖，通过6个关节面与胫骨下面、跟骨上面、舟骨后面形成关节，加上其血液供应特点，出现骨折后，极易出现距骨体缺血性坏死、创伤性关节炎等并发症，给患者的生活带来不便。

3.1 闭合复位经皮空心钉固定术治疗HawkinsⅠ型、Ⅱ型距骨颈骨折的优势 Hawkins I型骨折骨折端无移位，以往多建议采用短腿石膏固定术进行治疗。但我们认为，患者由于需长期石膏外固定，极易出现踝关节功能障碍。加上距骨有6个关节面，即使轻微的骨折断端移位，就有可能出现骨折畸形愈合，引起力线异常、关节不匹配等问题。因此，我们认为对于Hawkins I型骨折应采用内固定术，不仅可牢固固定骨折断端，而且可使患者与术后2周拆线后即可进行踝关节早期功能锻炼。我们随访中也发现，Hawkins I型骨折患者术后踝关节功能根据AOFAS评分系统评定优良率为100%，也证实了该治疗方法利于踝关节功能的恢复。

对于HawkinsⅡ型骨折，目前多数学者仍主张行切开复位内固定术进行治疗，认为切开复位能更好地暴露和复位距骨，利于距骨骨折的解剖复位，能减少术后创伤性关节炎发生率[5-6]。但也有学者[7-8]认为，手术创伤是导致距骨缺血性坏死发生的重要因素，提倡应采用闭合复位内固定治疗距骨颈骨折。我们认为HawkinsⅡ型骨折仅存在骨折端移位，不伴胫距关节脱位及距舟关节脱位，经闭合手法复位多可获得复位，即使残留少许断端移位，在打入克氏针时，也可经挑拨作用将断端完全复位，而且闭合经皮空心钉固定术可减少对距骨周围血运的破坏，可降低距骨颈骨折术后距骨体缺血性坏死的发生率。本次研究中，我们有2例患者出现距骨体缺血性坏死，其中I型发生率为0%，Ⅱ型发生率为14.29%，均低于文献[7]中报道的I型0%～15%、II型20%～50%，证实了闭合复位经皮空心钉固定术能有效地减少患者术后距骨体缺血性坏死的发生率。

3.2 闭合复位经皮空心钉固定术术前、术中注意事项 术前应完善各项影像学检查，明确诊断骨折类型以及距骨周围骨与关节损伤情况，对于踝关节周围肿胀明显、伴有距骨周围骨与关节损伤、复杂的HawkinsⅢ、IV型距骨颈骨折的患者，多不适合闭合手法整复，且闭合手法整复多不能获得解剖复位，术后并发症较多。我们认为，闭合复位经皮空心钉固定术适合治疗：①治疗拒绝接受保守治疗的Hawkins I型骨折患者。②踝关节周围无明显肿胀的闭合性HawkinsⅡ型骨折。

术中应找准进针点及进针方向。准确的进针点应处于踝关节跖屈45°，距骨体后缘的中心即为进针点，若踝关节跖屈度数不够，则距骨体后缘不能暴露，导致进针偏上，使空心钉不能与胫骨轴线平行；若进针点靠前，当踝关节跖屈时，钉尾就会滑进踝穴，产生摩擦而引起疼痛。此外，距骨轴线平行于足底，且与足内缘呈20°～30°夹角，只有进针方向平行于足底且与足内缘呈20°～30°夹角时空心钉才会顺利通过狭窄的颈部，以达到同时固定距骨体、距骨颈和距骨头。否则，由于空心钉未与距骨轴线平行，将导致空心钉从距骨颈的内缘、外缘、上缘或下缘穿出，导致空心钉只能固定距骨体，而未固定到距骨头，引起手术失败。

本次研究，我们回顾性研究了24例HawkinsⅠ型、Ⅱ型距骨颈骨折患者的临床资料，通过随访发现，闭合复位经皮空心钉固定术治疗HawkinsⅠ型、Ⅱ型距骨颈骨折不仅操作简便，而且创伤小，能最大限度地保护距骨的血供，降低术后距骨体缺血性坏死率，同时利用空心钉内固定，可牢固固定骨折断端，为距骨颈骨折的愈合创造条件，降低术后创伤性关节炎的发生率。但本次研究中，我们仍存在样本量较小，研究范围也仅限于HawkinsⅠ型、Ⅱ型骨折，而对于骨折复杂的HawkinsⅢ型、Ⅳ型未做研究，对于该治疗方式的适应证，仍需进一步研究。

参考文献

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[2] 王虎，宋涛，陈勋，等.闭合复位经皮空心钉固定治疗距骨颈骨折[J].中华骨科杂志，2013，33（11）：1109-1114.

[3] Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS，et a1.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot，midfoot，hallux，and lesser toes[J].Foot Ankle Int，1994，15（7）：349-353.

[4] Paley D，Hall H.Intra-articular fractures of the calcaneus.A critical analysis of results and prognostic factors[J].J Bone Joint Surg Am，1993，75（3）：342-354.

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[7] Abdelgaid SM，Ezzat FF.Percutaneous reduction and screw fixation of fracture neck talus[J].Foot Ankle Surg，2012，18（4）：219-228.

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