后路椎体间自体骨融合与Cage融合治疗下腰椎不稳的临床对照研究

[摘要] 目的 比较在椎弓根螺钉固定基础上后路椎体间自体骨融合与Cage融合治疗下腰椎不稳的疗效。 方法 采用随机分组的方法，将2009年1月～2010年6月间本院收治的48例下腰椎不稳的患者分为两组，研究组24例在椎弓根螺钉固定基础上行后路椎体间自体骨融合，对照组24例在椎弓根螺钉固定基础上行后路椎体间Cage融合，比较两组患者的治疗效果。 结果 两组患者出血量、手术时间、住院时间、腰背痛手术评分、并发症发生率和融合率差异无统计学意义（P > 0.05）；而研究组椎间隙高度明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 后路椎体间自体骨融合与Cage融合一样可作为下腰椎不稳的治疗措施，但缺点是术后椎间隙高度丢失较Cage多。

[关键词] 下腰椎不稳；自体骨融合；Cage融合；椎弓根螺钉固定

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）30-0038-02

Posterior lumbar interbody fusion with autologous bone or cage for treatment of instability of lower lumbar： A prospective randomized controlled study

GU Shaofei FAN Yajun

Department of Orthopedics， the People's Hospital of Ganyu County in Jiangsu Province， Ganyu 222100， China

[Abstract] Objective To compare clinical efficacy of posterior lumbar interbody fusion by using autologous bone or cage for treatment of instability of lower lumbar on the basis of the pedicle screw fixation. Methods By using randomized controlled trail， 48 patients with instability of lower lumbar who stayed and were treated in our hospital were divided into control group （24 cases） and study group （24 cases） from January 2009 to June 2010. Cases in study group were given the therapy of posterior lumbar interbody fusion with autologous bone on the basis of the pedicle screw fixation system， whereas cases in control group were given the therapy of posterior lumbar interbody fusion with cage on the basis of the pedicle screw fixation system. Observed and compared the efficacy between two groups. Results The significant difference of blood loss， operative time， hospital stay， JOA score， incidence rate of complication and fusing rate was not founded between two groups （P all > 0.05）. The intervertebral space height in study group was significantly lower than that in control group， and there was significant difference between two groups. Conclusion The posterior lumbar interbody fusion can be used for treatment ofinstability of lower lumbar just like cage fusing. But compared with cage fusing， there is significant loss of intervertebral space height.

[Key words] Instability of lower lumbar； Autologous fusion； Cage fusion； Pedicle screw fixation

腰椎不稳主要指腰椎运动节段或脊柱功能单位刚度的下降，使该节段活动范围超过正常、活动性质改变，而引起相应临床表现的一个病理现象[1]。非手术治疗是腰椎不稳症的主要治疗措施，部分患者需手术融合病变节段重建脊柱稳定性和神经根的松解。目前认为椎弓根钉系统内固定加Cage融合是目前治疗腰椎不稳的主要手术方式，但临床工作中笔者发现使用自体骨块行椎间融合亦能达到与Cage融合相似的效果。本研究比较了在椎弓根螺钉固定基础上自体骨融合与Cage融合的临床疗效，旨在为临床治疗决策提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2009年1月～2010年6月收治的共48例下腰椎不稳患者，随机分为两组。其中研究组24例，男16例，女8例，年龄36～78岁，平均（55.06±12.54）岁；退变性不稳14例，峡部裂性滑脱不稳8例，医源性不稳2例；L3～4 3例，L4～5 13例，L5～S1 8例；本组患者在椎弓根螺钉固定基础上予以自体骨融合治疗。对照组24例，男17例，女7例，年龄35～79岁，平均（53.97±12.72）岁；退变性不稳13例，峡部裂性滑脱不稳8例，医源性不稳3例；本组患者在椎弓根螺钉固定基础上予以后路椎体间Cage融合治疗。纳入标准：①保守治疗无效；②存在明显的腰椎间盘、椎间关节等退变，并排除其他疾病所引起；③椎体前缘有牵张性骨刺形成或椎间隙明显狭窄，影像学显示椎体移位>4 mm或椎间角变化>10°。两组患者在年龄、性别、病情方面差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。两组患者均签署知情同意书，该项研究得到本院伦理委员会批准同意。

1.2 手术方法

研究组患者采用连续硬膜外麻醉或全麻，俯卧位，以病变椎体为中心作腰背部正中切口，上下各超过病变部位一个棘突，剥离棘突附着的肌肉，用撑开器撑开两边的肌肉显露椎板、黄韧带及小关节等后方结构，在病椎及其下方椎骨分别置入椎弓根螺钉，C型臂确定螺钉是否准确，然后选择症状明显的一侧行患椎半椎板及小关节突切除，必要时切除全椎板。将切除的椎板和棘突彻底清除表面软组织，用咬骨钳咬成骨粒以备植骨用。显露神经根、硬膜囊及侧隐窝，扩大椎管和侧隐窝，切除椎间盘组织和椎体后缘的骨赘，保留骨性终板，充分松解神经根和减压后安装连接棒，有滑移的患者撑开椎间隙后拧紧提拉钉复位，无滑移者撑开椎间隙恢复正常的椎间隙高度后拧紧螺母。椎间隙植入骨粒的后缘低于椎体约2 mm，压实植入骨块，椎弓根螺钉加压固定后安装横连杆。止血冲洗留置引流后关闭切口。对照组手术方法大致与研究组相同，将椎板切除的碎骨块填充到Cage内压实，将Cage植入椎间隙内，后缘沉入椎体后缘约3 mm，椎体滑脱者采用器械提拉复位滑脱的椎体，纵向加压固定椎弓根钉系统。术后卧床3～4周后佩戴支具下床活动。

1.3 观察指标

手术时间、出血量、住院时间、并发症的发生率、日本骨科协会（JOA）腰背痛手术评分（术后3个月和6个月）及融合率（术后1年）；术后3个月和6个月分别测量椎间隙高度。比较两组患者上述指标的差异。

1.4 统计学处理

采用SPSS 16.0统计学软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用两独立样本t检验；计数资料以率表示，采用似然比检验；P < 0.05为差异有统计学意义

2 结果

两组患者出血量、手术时间、住院时间、腰背痛手术评分、并发症发生率和融合率差异无统计学意义（t = 1.02，t = 0.78，t = 1.29，χ2=0.22，t = 1.09，t = 0.34，χ2=0.22，P均 > 0.05）；而研究组椎间隙高度明显低于对照组，差异有统计学意义（t = 4.46，t = 7.35，P均 < 0.05）。见表1。

3 讨论

下腰椎不稳主要由退变、创伤、肿瘤、先天发育缺陷及医源性等因素引起[2，3]，退变性是其最常见的原因[4]。早期或症状较轻的患者可以采取保守治疗。对于保守治疗无效患者可取手术治疗，目的是重建脊柱稳定性，维持椎间隙和椎间孔高度，避免神经根受压。其稳定性维持主要通过脊柱融合来实现。如单纯施行椎管减压，则进一步破坏脊柱后柱结构，使其稳定性进一步下降。因此植骨融合才能确保脊柱永久稳定。虽然大量的生物力学文献证明后路腰椎椎体间融合术理论上有更多优点[4]，但因植骨块强度有限，可发生植骨移位和塌陷吸收，从而影响疗效。因此学者们研究了新的融合器，目前Cage是最常用的融合器。Cage是采用聚醚醚酮（polyether ether ketone，PEEK）材料制成，植入时可通过撑开力使椎间盘纤维环和韧带保持张力，植入的松质骨有利于诱导与椎体骨的融合和稳定。但临床应用发现单独使用时由于无法控制牵张力，容易发生移位、脱出等并发症[5]。Cage融合联合椎弓根钉系统内固定，可提高脊柱对剪力和旋转力的抵抗，达到可靠的固定效果。本研究中，24例患者采用Cage融合联合椎弓根钉系统内固定，术后1年融合率为87.50%，未见Cage移位，说明其疗效确切。

虽然Cage融合加椎弓根钉系统内固定治疗治疗下腰椎不稳疗效确切，但其主要缺点是费用昂贵。因此，作者对部分下腰椎不稳患者采取后路椎体间自体骨融合加椎弓根钉系统内固定治疗。与Cage融合组相比，自体骨融合组在出血量、手术时间、住院时间、JOA评分、并发症的发生率及融合率方面无明显区别，说明在椎弓根螺钉固定基础上自体骨融合可达到与Cage融合相似的效果。但其术后3个月和6个月椎间隙高度显著低于Cage融合组，差异有统计学意义。究其原因，笔者认为是采用自体骨椎间融合时，植入骨块可发生不同程度的吸收，加上其所承受的负荷，因此术后椎间隙高度会有一定程度丢失；而Cage融合在植骨材料发生吸收和重建时，仍有很好的支撑作用，故椎间隙高度丢失不明显。

综上所述，笔者认为在椎弓根螺钉固定基础上，自体骨融合与Cage融合一样可作为下腰椎不稳的治疗措施，这为临床治疗决策提供了更多选择。但本研究随访时间较短，远期疗效如何，还有待进一步临床观察。

[参考文献]

[1] Zagra A，Minoia L，Archetti M，et al. Prospective study of a new dynamic stabilisation system in the treatment of degenerative discopathy and instability of the lumbar spine[J]. Eur Spine J，2012，21（Suppl 1N）：S83-S89.

[2] Kanemura A，Doita M，Kasahara K，et al. The influence of sagittal instability factors on clinical lumbar spinal symptoms[J]. J Spinal Disord Tech，2009，22（7）：479-485.

[3] Tuli SM，Kapoor V，Jain AK，et al. Spinaplasty following lumbar laminectomy for multilevel lumbar spinal stenosis to prevent iatrogenic instability[J]. Indian J Orthop，2011，45（5）：396-403.

[4] Scheufler KM，Dohmen H，Vougioukas VI. Percutaneous transforaminal lumbar interbody fusion for the treatment of degenerative lumbar instability[J]. Neurosurgery，2007，60（4 Suppl 2）：203-212，213.

[5] 马俊. 腰椎滑脱复位Cage融合内固定手术疗效观察[J]. 亚太传统医药，2011，7（8）：116-117.

（收稿日期：2012-07-20）