骶尾部褥疮的外科治疗

【摘要】目的：　探讨骶尾部褥疮的外科治疗方法。方法：对于骶尾部Ⅲ、Ⅳ期的褥疮入院后给予综合治疗，包括营养的支持，创面的处理，基础疾病的治疗等，根据患者的情况及创面特点，选择相应的皮瓣（皮片），修复创面。结果：共收治64例骶尾部褥疮患者，综合治疗后，采用外科的方法，全部愈合。结论：外科的方法仍然是骶尾部Ⅲ、Ⅳ期的褥疮主要治疗方法。

【关键词】褥疮；骶尾部；外科治疗

【中图分类号】R816.8【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2012）09-0172-03

我科自2003年6月至2010年3月，共收治64例骶尾部褥疮，皆为Ⅲ、Ⅳ期褥疮，入院后通过综合治疗后采用手术方法，褥疮全部愈合，疗效满意。皆康复出院。现报道如下：

1材料与方法

1.1临床资料：本组骶尾部褥疮中；女性38例，男性26例；最大年龄88岁，最小38岁；入院时皆伴有感染及中毒症状，体温在37.8-39.2度；血象皆有不同程度升高，白蛋白在30g/L　以下；血色素在100g/L以下，

1.2治疗方法：

1.2.1抗感染、支持治疗：由于此类病人入院时候都伴有明显的中毒症状，此中毒症状源于毒素的吸收和创面的继发性感染；因此大多需要联合使用抗生素，特别是抗厌氧菌的抗生素；其次：病人入院时候皆伴有不同程度的营养不良障碍，因此，需要一些支持治疗；如静脉输注白蛋白；每天在10-20克以上，或血浆200-400毫升；输注红细胞2单位；以及氨基酸和脂肪乳等；能口服者。可以服用含有多种维生素的高能量的营养素；如能全力等。

1.2.2　在上述治疗的同时，必须进行清创手术；可根据患者的体质，选择患者能耐受的手术方法进行清创，目的是清除坏死的组织，防止毒素的吸收；保护好创面，定时翻身，防止褥疮进一步扩大。

1.2.3手术方法：在患者营养状态纠正后，可以考虑手术治疗；方法是：　切除褥疮坏死组织及瘢痕，创面有骨外露者用骨刀将骨突凿平，使骨面光滑，设计带臀上动脉（A）/静脉（V）或/和臀下A/V肌皮瓣修复。对于体质极差，或不能耐受手术者，清创后可以考虑用VSD（负压封闭引流技术vacuum　sealing　drainage，VSD）方法；等创面肉芽组织良好时，即时移植中厚层皮片，达到封闭创面，但此方法极易再次受到压力而复发。

2结果

64例Ⅲ、Ⅳ期褥疮经过手术治疗皆一期愈合，随访半年以上，没有复发。其中一例患者，修复后8个月，因不能及时翻身，受压时间过长，褥疮复发，再次行臀大肌肌皮瓣修复。

3典型病例

病例1：患者女性，38岁，车祸造成高位截瘫，在家长期卧床2年余，骶尾部褥疮8cm×10cm；入院时：营养不良低、白蛋白低，贫血貌；在贫血及营养不良纠正后，用两侧臀大肌旋转推进修复创面，但回家后由于没有及时翻身，受压时间长，再次形成新的褥疮

使用VSD技术，创面有所缩小，但仍有创面　，并有窦道，流液；决定再次行肌皮瓣修复。术前彩超探查臀下A浅出臀大肌处，切除溃疡及疤痕组织，设计含臀下A为蒂的臀大肌肌皮瓣修复缺损；术中彻底清除窦道及疤痕组织，隆起的骨组织指骨凿凿去，至创面渗血，有新鲜骨组织出现，止血。将右侧臀大肌皮瓣周边已充分游离，逐渐向臀下动脉处分离，充分分离后，无张力将臀大肌皮瓣旋转至缺损处，并缝合。愈合良好，术后2周拆线。

病例2：患者女性，72岁，帕金森病后遗症，冠心病，高血压；入院时：营养不良低，白蛋白低，贫血貌，骶尾部褥疮8cm×10cm；设计以臀下A/V肌皮瓣修复。术后愈合良好，2周拆线。

病例3：患者女性67岁，糖尿病、脑梗塞（后遗症）；骶尾部褥疮（Ⅳ级）6cm×9cm

术前设计带臀上A/V（左）和臀下A/V（右）　"V-Y推进肌皮瓣"　修复；术中根据缺损情况行：带右侧臀下A/V　"V-Y推进肌皮瓣"修复　。术后愈合良好，2周拆线。

4讨论

4.1褥疮不仅发生在老年人，也可以发生在年轻人身上，如高位截瘫。老年人一般都是因各种疾病的后遗症而造成肢体不能自主活动，长期受压以及营养状态差形成压疮（褥疮）；可以发生在身体的任何部位。褥疮分4期。Ⅰ期：皮肤完整，解除压力，皮肤发红1小时以上；Ⅱ期：有水泡出现，损伤至真皮层，伴有或不伴有感染。；Ⅲ期：溃疡深及肌肉层，伴有或不伴有感染。Ⅳ期：深及骨和/或关节，伴有或不伴有感染。对于Ⅰ、Ⅱ期褥疮，经过保守治疗；如：加强营养，纠正贫血，定时翻身，保护好创面，一般都可以痊愈。但Ⅲ、Ⅳ期褥疮，必须经过手术治疗才能康复。

4.2骶尾部褥疮最常见，骶尾部褥疮多发生于下肢瘫痪及慢性病长期卧床患者，由于病程长、慢性消耗与摄入不足导致全身和局部组织营养严重障碍，加之感染、骨突压迫、护理不力、粪便污染等因素，致褥疮长期不愈，甚至引发骨性感染，严重感染可能并发败血症危及患者生命。

4.3对于Ⅲ、Ⅳ期褥疮，目前国内外传统的手术方法是采用旋转臀大肌肌皮瓣修复褥疮，手术中先将褥疮坏死组织及瘢痕组织切除，然后在创面附近切取一弧形的带蒂臀大肌肌皮瓣，将肌皮瓣向褥疮创面处旋转覆盖创面，供区皮肤缺损创面必须从身体其他部位切取中厚皮片进行修复。这种治疗骶尾臀部褥疮的手术方法在临床上得到了广泛的应用，但也存在一些不足之处，如手术操作复杂、供区需游离植皮而增加患者痛苦，以及术后供区凹陷外形欠美观等。另一种手术方法：从臀部切取岛状臀大肌肌皮瓣直接向褥疮创面推进，达到修复褥疮的目的。

4.4臀大肌是臀部最大的菱形肌，其血液供应主要来自臀上动脉和臀下动脉，目前临床多采用旋转臀大肌肌皮瓣修复骶尾部褥疮，以臀上动静脉或臀下动静脉为轴点将肌皮瓣旋转移位覆盖创面，肌皮瓣同创缘缝合后供区遗留皮肤软组织缺损，必须另外行游离植皮修复术，通常对于较大缺损以用旋转肌皮瓣为宜；采用推进臀大肌肌皮瓣修复骶臀部创面，是将"V"形肌皮瓣向缺损处直线推进，臀大肌上半部分向骶部创面推进时，肌皮瓣内包含有臀上动脉及其分支，用臀大肌下半部分向坐骨结节部创面推进时，肌皮瓣主要臀下动脉及其分支供血，只要手术中切取肌皮瓣及分离臀大肌深面时，未损伤臀上动脉或臀下动脉，肌皮瓣的血供应即可得到可靠保证。我们测量到臀大肌肌皮瓣向骶部推进距离可达5cm。因此，双侧肌皮瓣同时向骶部推进可修复10cm左右的创面，肌皮瓣向坐骨结节部推进的距离可达6～7cm，可修复同侧坐骨结节处相应大小的缺损创面。另外，本术式的明显优点是全部创面可一期缝合，供区无需行游离植皮。

4.5强调的是：无论是采用何种方式修复褥疮，愈合后，要强调患者或患者家属（或陪护人员）仍要定时翻身，防止长时间受压，加强营养，特别是那些营养状况和差的病人，如果有基础疾病，仍需进一步治疗，如糖尿病患者，因为这些是褥疮形成诱因和及长期不愈合主要原因。

参考文献

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