无创正压通气救治慢性阻塞性肺疾病合并严重Ⅱ型呼吸衰竭的临床研究

【中图分类号】 R318.13 【文献标识码】 B 【文章编号】1185-1672(2008)- 08-0710-02

摘要 目的评价无创正压通气（NIPPV）救治慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并严重Ⅱ型呼吸 衰竭的治疗效果。方法 前瞻性研究25例伴严重Ⅱ型呼吸衰竭（PaCO2 ＞ 80mmHg）的COPD急性发作期患者的心率（HR）、呼吸频率（RR）和血气（PH，PaCO2）（ P ＜0.01），通气24h可获进一步改善（P＜0.01），插管率12％，病死率8％。 结论 NIPPV是治疗COPD合并严重呼吸衰竭的有效手段。

关键词无创正压通气；慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭

（PaCO2＞80mmHg）患者，在常规治疗基础上COPD伴严重Ⅱ型呼吸衰竭，本研究通过对符 合 条件的，行NIPPV治疗，观察临床及血气等指标的变化，为NIPPV治疗严重Ⅱ型呼吸衰竭积累 经验，提供依据。

1 资料和方法

1.1 资料

1.1.1 一般情况 25例均为COPD急性加重期患者，符合2002年中华医 学会呼吸病学分会 制定的COPD急性加重期的诊断标准，于2006年10月至2007年3月在我院呼吸内科住院治疗。 其中，男16例，女9例，平均年龄（70.5±11.6）岁，最小45岁，最大89岁。

1.1.2 入选与剔除标准全部病例均伴Ⅱ型呼吸衰 竭（PaCO2＞80mmHg），其中浅昏迷9 例，嗜睡11例，神志清楚5例，PaCO2 最大98.2mmHg，PH值最低为7.156，伴有明显打鼾及 呼 吸暂停现象者2例，右心功能不全、下肢水肿者15例，剔除标准①痰量明显增多，且无有效 排痰能力，需建立人工气道排痰的患者。②呼吸浅速、不规则，存在呼吸机触发异常，导致 人机对抗的患者。③严重脏器功能不全（包括严重肝肾功能不全，上消化道大出血）患者。 ④上气道或面部损伤患者。

1.2 方法

1.2.1 入选病例常规给予解痉、平喘、抗炎、祛痰治疗。NIPPV治疗 地点在呼吸内科病 房进行，由有无创通气经验的呼吸科医师专人床边负责观察病情，监测指标，调整参数。

1.2.2 通气步骤①患者取平卧位，保持上气道通畅 。②选择适合患者脸型的鼻面罩，正 确置于患者面部，用头带固定。③将面罩与呼吸机管路相连。④使用双水平气道正压（BiPA P）摸式辅助呼吸。早期（24h）连续通气，以后根据病情变化可采用间断通气，起始压力ZP AP8～10CmH2O，EPAP3～4CmH2O，1h内逐渐上调压力，病情稳定后逐渐递减压力。通气 期间通过调整氧流量使血氧饱和度维持在88％～92％，根据血气分析结果 ，临床变化调整通气参数，改善通气。

1.2.3 监测指标监测血氧饱和度，定期查动脉血气 分析（PaCO2 ，PaO2 ，PH）观察临床 变化（神志、呼吸、心率、咳痰等）。收集鼻导管吸氧状态下，无创通气过程中3h、24h及 至停机时的上述数据。

1.2.4 效果评定应用前瞻性、自身治疗性前后对照 的研究方法，治疗成功为临床症状好转 ，血气指标改善，治疗失败为治疗过程中病情恶化，需更换有创机械通气或者死亡。

1.2.5 统计方法 结果以X±S，统 计学处理采用检验和方差分析，P＜0.05为差异有显著性意义。

2 结果

2.1 治疗预后 本组患者在无创通气3人后有2例患者血气及临床状况进 一步恶化，另1例患者无创通气24h后感染加重，痰量增多，3例均行气管插管治疗，其中2例 死亡。气管插管率12%，病死率8%。

2.2 临床表现及血气改变患者接受无创通气疗3h HR 和RR显著下降，与治疗前相比差异显著（P

2.3 通气参数 1～3d多需持续（进食、排痰除外）NIP PV治疗，最长6d，以后可每日间断通 气，最长达10d，ZPAP15～18cm H2O最高25cm H2O。EPAP5～7cm H2O。通气参数与呼 吸衰竭程度相关，程度越重，所需通气参数越高。

2.4 无创通气相关损伤 25例患者中，5例出现胃肠 胀气，2例面部受压充血，2例耳部不适，调整通气参数后好转。

3 讨论

无论通气在COPD急性加重期呼吸衰竭中的应用逐渐增多，国内外多中心随即对照研究显示： 无创通气可明显缩短住院期，降低气管插管重患者病死率，并调高了患者的舒适度。但无创 通气在适应症的把握上存在较多问题。其应用存在数小时内早期失败和数天后的晚期失败。 如何掌握治疗时机，更好发挥无创通气治疗优势，是目前研究的主要热点。也有观点认为， 对于COPD患者，PaCO2在50～90mmHg., PaO2在40～60 mmHg的轻中度呼吸衰竭，是实施 无创通气治疗的最佳时机。NIPPV之所以有效改善COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的临床及预后，主要机制为：①增加肺泡 通气量 ②克服气道阻力，提供外加呼气道末内在正压（PEEP）对抗内源性（PEEP）③减少 吸气做功，缓解呼吸肌疲劳。通气效果不稳定是治疗失败的主要原因，通常由下列因素所致 ①呼吸中枢驱动降低，不能有效触发呼吸机②肺部感染重，并发症多。③气道分泌物多，痰 液引流不畅。而上述影响因素在COPD急性加重早期影响不一，患者对PaCO2水平耐受能力 有 差异，这与COPD稳定期患者基础PaCO2水平有关，部分患者对CO2潴留有较高的耐受能 力， 在PaCO2 >100mmHg时，呼吸中枢仍保持一定的驱动力，在痰液引流问题并不突出的患者中 ， 理论上无创通气有获得良好通气效果的可能。本组病例均为COPD急性加重期患者，且PaCO 2> 80mmHg，个别患者>100mmHg,PH值最低达7.156，多数患者有不同程度的神志障碍，患者虽病 情重，但所选病例多在发病早期，无突出的痰液引流问题，且呼吸节律正常，可有效触发呼 吸机，我们在严密观察下使用无创通气技术，大部分患者获得了与有创通气相似的效果。因 此PaCO2 升高的程度，是否存在神志障碍在COPD急性发作期体Ⅱ型呼吸衰竭患者中对通气 方 式的选择无指导价值，而且在治疗中发现，存在意识障碍但呼吸节律正常，具有通气效果好 的特点，可能与这部分患者更好耐受无创通气，减少了人机对抗有关。

既往通常将严重的呼吸性酸中毒（PH

① 尽可能使患者保持半卧位，头高卧位，减少腹腔脏器对膈肌的压迫。② 选用平台型呼气法，防止重复呼吸，尽量减少防止面罩漏气，增加通气效果。③ 吸氧浓度不宜过高，使动脉血氧饱和度在88%～90%，保持低氧对呼吸中枢的刺激作用。 ④ 加强气道管理，采用祛痰药等多种措施协助患者清除气道分泌物。

总之，NIPPV在排出痰液引流不畅呼吸浅表等因素的情况下，对COPD急性加重期伴严重Ⅱ型 呼吸衰竭（PaCO2>80mmHg，甚至>100mmHg）的患者有良好通气效果。特别是提高吸氧浓度 （鼻导管），缺氧明显改善，仅CO2潴流加重患者，提示NIPPV效果明显。

参考文献

［1］中华结核与呼吸杂志，2002，12，458-460

［2］中国急救医学2006，24，64-67

［3］ 老年慢性阻塞性肺痰病合并重症呼吸衰竭的无创机械通气治疗，国外医学系 统分册，2005，15：941