硬膜外注射亚甲蓝复合液治疗癌痛的临床研究

【摘要】 目的 观察亚甲蓝复合液经硬膜外注射治疗癌痛的疗效。方法 选择我院2011年9月至2012年3月中晚期癌痛患者39例，根据疼痛部位选择相应的硬膜外穿刺点，分别注入不同剂量的亚甲蓝复合液，比较治疗前后辅加止痛药的情况。结果 癌痛患者中26例镇痛效果良好，较注射前镇痛用药减少60%以上，辅加镇痛用药间隔期显著延长，出现钝痛时口服一般止痛药有效，有效镇痛时间在5周以上。结论 硬膜外给予亚甲蓝复合液治疗癌痛疗效显著，安全可靠，未发现明显并发症。

【关键词】 亚甲蓝；硬腹外腔；癌痛

目前治疗癌痛的方法很多，较为有效易行的是应用强阿片类药物，但此类药物和非甾体类抗炎药都存在剂量性副作用，患者大量应用这些药物常会产生难以忍受的不良反应。如何治疗顽固性中、晚期癌痛，同时不增加副作用的发生率，是临床一大难题。近来我院疼痛科对中、晚期癌痛患者39例，经硬膜外应用亚甲蓝（methylene blue）复合液镇痛治疗，取得了较好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 患者情况 本组共有顽固性中、重度晚期癌痛患者39例，男20例，女19例，年龄25-85岁，其中直肠癌12例、肺癌10例、胃癌7例、肝癌3例、胰腺癌3例、右肾癌2例、子宫癌2例。其中胸痛3例、上腹痛11例、下腹部痛6例、下肢痛10例、痛9例。根据疼痛部位选择穿刺点，其中T6-74例、T8-98例、Tll-127例、L3-412例、骶管8例。

1.2 纳入标准 所选患者均经三级阶梯药物治疗，但镇痛效果不满意，有的甚至难以忍受药物严重不良反应而停药。无硬膜外穿刺禁忌证。无明显精神疾病，能正确理解VAS量表。

1.3 操作方法 所有患者开放静脉通路，监护仪监测生命指征，备好各种抢救物品及药品。患者取右侧卧位，根据疼痛部位不同选择相应的硬膜外穿刺点。常规消毒铺巾，穿刺成功回抽无血及脑脊液后，硬膜外注入1%利多卡因（lidocaine）3ml试验量，观察5min无异常情况后，按照用药部位及患者全身情况分别注入不同容量的亚甲蓝复合液，亚甲蓝的浓度为0.25%（内含0.25%-0.5%利多卡因），低位胸段给予8ml，腰段10ml，骶管15ml。生命指征平稳，无特殊不适后，转入观察。

1.4 观察指标 硬膜外注射亚甲蓝复合液后辅加止痛药情况、用药间隔期、疼痛程度（用VAS评分法），疼痛性质的改变、大小便、饮食、下肢运动感觉、睡眠、情绪及硬膜外相关并发症。

2 结 果

2.1 镇痛效果 经硬膜外给予亚甲蓝复合液后，均能产生明显的镇痛效果，镇痛前、后辅加止痛药用量差异有统计学意义（P

2.2 不良反应 39例经硬膜外亚甲蓝复合液注射治疗后，未出现恶心、呕吐、低血压、呼吸抑制、循环抑制等不良反应，大小便、饮食及四肢活动均正常。各项监测指标与用药前基本相同。患者疼痛得到明显改善后，其饮食、睡眠及情绪都有很大程度的改善。

3 讨 论

近年来，癌症发生率明显增加，大约30%-50%的癌症患者和75%-95%的晚期癌症和转移性癌症患者都有疼痛的发生，而疼痛则是困扰这类患者的一大顽疾和主要并发症，且严重影响其生活质量，所以控制癌痛，改善病人的生活质量和带瘤生存有着非常重要的意义。鉴于国内患者仍然达不到满意效果，且用药间隔期仍忍受较剧烈的疼痛。目前阿片类药物一直是控制癌痛的最有效药物，但长期大量地应用易产生严重的副作用及耐药性[1-2]。最近的研究证实，阿片类药物除了产生镇痛作用之外，还能够导致机体对疼痛的敏感性增高，即阿片诱发的痛觉过敏[3]。本文中有患者每日肌注吗啡140mg仍达不到满意镇痛效果。另有一些治疗方法如神经外科手术，椎管内使用神经破坏药等虽然镇痛效果明显，但风险大、并发症多，如操作不当会给患者带来更大的痛苦，且费用昂贵的治疗方法大多数患者也难以承受。因此寻求一种既安全有效又经济易行的治疗方法是非常关键的。因此，寻求一种既安全有效、又经济易行，同时不增加副作用的长效镇痛方法是很有必要的。

癌痛是一种机制独特而复杂的慢性疼痛。癌痛的发生与外周传入神经敏化和中枢敏化有关，在癌痛早期，以肿瘤细胞、炎症细胞产生的致痛物质所致的初级传入神经敏化为主；在癌痛后期，肿瘤生长引起的神经压迫与损伤也参与了癌痛的发生过程[4-6]。近年来对亚甲蓝镇痛作用的研究已证明对神经阻滞的作用和局麻药同样具有可逆性，且感觉减退的持续时间明显超过了局麻药。首先，亚甲蓝为单受氢体，其色素受氢后可使无髓神经纤维特别是感觉神经纤维着色，且对神经有较强的亲和性，从而阻断感觉神经的传导，使神经冲动受阻。其次，亚甲蓝影响细胞内脂代谢，同时也能参与糖代谢，促进丙氨酸继续氧化，改变神经末梢内外的酸碱平衡和膜电位，从而进一步影响其兴奋性和神经冲动的传导，产生神经阻滞作用。亚甲蓝具有可逆性的损害神经髓质作用，而新生髓质需要一段时间的恢复期，感觉才能恢复，故镇痛作用时间长，持续感觉减退时间大约30d左右。注射亚甲蓝的潜伏期平均4h，由于此期内有烧灼样疼痛，患者多难以忍受，故配以利多卡因消除或缩短潜伏期。同时利多卡因具有扩张血管，改善供血，阻断神经传导等作用。亚甲蓝的pH值3.5-5.0，利多卡因的pH值3.5-5.5，二者非常接近，两药混合应是较理想的选择。本组临床应用，证实硬膜外给予适当浓度的亚甲蓝复合液镇痛后能阻断感觉神经传导，然而对运动神经并无影响。持续感觉减退时间在癌痛患者中能维持5周左右，但对伴发神经病理性疼痛的癌痛患者镇痛效果较差。通过本组中晚期癌痛患者39例的临床应用也可证实这一点。

中晚期癌痛患者必须关注的不单是生存多久，而是生存多好。长期得不到有效止痛治疗的癌痛患者，容易导致与神经病理性疼痛相关的神经系统功能紊乱，出现难以忍受的疼痛，生活质量严重下降，此时疼痛治疗就应成为治疗的主导地位。因此早期、规范化疼痛治疗很有必要。此方法不需要高难度的操作技术，安全、可靠、容易推广，且对癌痛患者大小便、饮食、四肢运动、行走无任何影响。本组临床应用未发现不良反应，且不增加患者的再伤害，是治疗中晚期癌痛发生的一种有效方法。

参考文献

[1] 杨兴华，方明治陈娟，大剂量阿片类药物治疗终末期癌痛患者的临床分析[J].中国疼痛医学杂志，2010，（16）：83-86.

[2] 马平，张建平.癌症疼痛治疗中品的应用现状及对策[J].医学与哲学，2006，（27）：11-12.

[3] 玉锦瑛，译.阿片诱发的痛觉过敏[J].中国疼痛医学杂志，2008，（14）：129-130.

[4] Honore P，Rogers SD，Schwei MJ，et a1.Murine mode-ls of inflamma tory，neuropathic and can cer pain each gene rates a unique set of neurochemical changes in the spinal cor d and sensory neurons[J].Neuroscience，2000，（98）：585-598.

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