肾实质性高血压的诊断与处理

高血压特点与诊断

肾实质性高血压由肾实质疾病引起，故必然有肾实质疾病表现。例如：①肾实质疾病中最常见的各种肾小球肾炎，患者常出现水肿、血尿、蛋白尿及肾功能损害等异常。②慢性肾盂肾炎，女性多见，常有尿路感染史，可出现尿急、尿频和尿痛等症状。③多囊。肾常有家族史，肾区扪及肿大肾脏，超声检查可明确诊断。因此，对有上述特点而肾实质疾病不详的患者，应想到肾实质性高血压并进行相应检查，以明确诊断。

原发病的处理

早期发现和治疗肾实质性高血压，可以预防或延缓慢性肾脏病的不良预后。确定慢性肾脏病基于肾损害的证据和肾小球滤过率(GFR)，与病因无关。确诊慢性肾脏疾病后，应依照K／DOQI慢性肾脏病的分期标准，根据肾功能的水平，而不是根据病因对患者的肾脏病进行分期。在慢性肾脏疾病或其分期定义中不包括高血压。然而，高血压是慢性肾脏疾病的常见病因及结果，同时有慢性肾脏疾病及高血压的病人更容易发生肾功能丧失及心血管疾病。在无慢性肾脏疾病的老年人中高血压也常见，它与老年人随年龄增加而加速性的GFR下降及更明显的肾脏病理异常是相联系的。应仔细检查高血压患者，特别是同时存在GFR下降的个体是否有慢性肾脏疾病。

2001年起美国肾脏病协会陆续颁布了一系列K／DOQI慢性肾脏病处理指南，其中指出无论何种慢性肾脏病，患者均处于心血管疾病的高危险中，危险因素包括传统危险因素和慢性肾脏病相关的心血管疾病危险因素。所有的慢性肾脏病患者都应被列为心血管疾病的高危人群，无论他们是否有传统的心血管疾病危险因素，都应接受心血管疾病危险因素的评估，应根据病人个体化的慢性肾脏病相关的心血管疾病危险因素，制定个体化的治疗方案。在慢性肾脏疾病早期阶段，进行心血管疾病危险因素干预治疗可以有效地减缓肾脏疾病的慢性进展。已经证实有效的治疗措施包括：糖尿病患者严格的血糖控制，严格的血压控制，血管紧张素转化酶抑制剂(A―CEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)的应用，蛋白质摄入量的限制。

虽然肾性高血压是因为肾脏疾病所致，但血压升高反过来又会对肾脏产生不良影响。因此，积极有效地控制肾脏病患者的高血压是十分重要的。

高血压的处理

肾性高血压治疗原则　对于慢性肾病患者原则上必须有效降低血压，如果不能将血压降达目标值，就不能有效保护靶器官。降低血压应包括非药物治疗(即治疗性生活方式改变)和药物治疗，同时应给予其他控制心血管危险因素的药物，如他汀、抗血小板等药物。

慢性肾脏疾病患者选用降压药物时应依据患者不同的情况，个体化选择降压药物；应选择具有心血管保护作用的降压药，如ACEI和ARB等，因为这些药物还可以有效地减少尿蛋白：对绝大多数的慢性肾脏疾病患者应选用利尿剂；慢性肾脏疾病常常需要联合用药来达到降压目标，为了提高患者的依从性，降压药应尽量简化，尽量使用1次／日长效制剂：尽量避免联合用药时药物之间的不良反应。

虽然积极控制血压十分重要，但也不能因此认为把血压降得越低越好。这样既能保证肾脏血流量，维护肾小球滤过率，又不至于因过高的血压加速肾小动脉、肾小球毛细血管硬化。

肾性高血压目标血压值1g者，血压

肾性高血压非药物治疗　肾性高血压非药物治疗即治疗性生活方式改变，包括戒烟、节制饮酒、调脂、控制体重、控制血糖等。

对于慢性肾功能不全的高血压患者，应控制钠的摄入，钠的摄入量应

高血压药物治疗

个体化用药如前所述，慢性肾脏疾病降压的目标值

糖尿病肾病的特点是早期阶段即出现高血压、蛋白尿，同时或继之出现慢性肾脏疾病。因此，2004年K／DOQI慢性肾脏病降压指南推荐，对于糖尿病肾病合并有高血压的患者降压治疗的目标值为

不同降压药在肾实质性高血压的作用　①ACEI：ACEI对肾脏特有的保护作用，目前被公认为是保护肾脏最有效的药物。对具有大量蛋白尿的肾脏病及糖尿病肾病，ACEI能延缓肾损害的进展。通过阻断ACEI、增加缓激肽的作用，ACEI可选择性扩张出球小动脉，纠正肾小球内跨膜高压、高灌注、高滤过，从而降低肾血管阻力，使有效肾血流量增加。它还具有抗增生、肥大及致纤维化作用，改善胰岛素抵抗，改善凝血纤溶状态，延缓动脉粥样硬化的进程。此外，ACEI还可以改善血脂、血糖代谢，防止血脂、血糖等代谢紊乱引起的肾损害，并具有多器官保护作用，现已成为治疗’肾性高血压的首选药物。但ACEI药理选择性较差，对缓激肽、脑啡肽、P物质、神经降压素等均有不同影响。另一方面，体内催化血管紧张素I转化为血管紧张素II过程除血管紧张素转化酶外，尚有糜蛋白酶、组织蛋白酶参与。结果导致一方面通过对激肽系统的影响而产生不良反应；另一方面，长期应用ACEI可能导致反馈性激活血管紧张素II产生的旁路途径而致肾素一血管紧张素系统抑制不完全。ACEI应用过程中部分肾脏病例可出现肾小球滤过率下降，某些病人血钾升高。②血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)：ARB具有高选择性的阻断AT，受体和增加AT2受体作用，同样可达到与ACEI相似的降压、降蛋白尿及保护肾功能的目的。ARB对收缩压和舒张压均有作用，具有口服有效、长效、降压平稳、

抑制左心室肥厚、肾脏保护和预防脑卒中的作用。并能增加尿酸排泄，降低血尿酸。与ACEI不同，ARB高血钾和咳嗽发生率低，不减少肾脏血流量，临床上有更广阔的前景。另外，ACEI与ARB联用可增加降低尿蛋白的效果。③利尿剂：对慢性肾脏疾病患者利尿剂仍是最有价值的抗高血压药物之一，尤其适用于“容量依赖型”高血压。它可以降低细胞外容量，减轻钠水潴留，降低血压，增强ACEI和ARB及其他降压药的疗效，降低慢性肾脏疾病患者患冠心病的危险。慢性肾脏疾病患者利尿剂的选择应依据肾小球滤过率的水平和钠水潴留的严重程度而定。常用的种类为噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂，应视血钾、肾功能、血尿酸、血钙、血脂及糖耐量情况而定。对高血钾和肾功能不全的病人主要选用袢利尿剂，可口服或静脉给药。慢性肾脏疾病患者使用利尿剂应监测：a，定期监测血压、GFR，判断有无血容量不足及用药后明显的低血压或低GFR。b，监测有无低钾或其他的电解质紊乱。④钙拮抗剂：钙拮抗剂主要通过扩张外周阻力血管而降压，治疗剂量下对容量血管无扩张作用。可减低肾小球毛细血管压力，减少大分子物质在肾小球系膜区沉积，抑制系膜细胞及基质的增殖来减少肾小球硬化的发展，从而具有肾保护作用。钙拮抗剂对肾内血流动力学的影响主要是迅速阻断入球小动脉的收缩，然而出球小动脉对其舒张血管作用却有抵抗。因此，使用钙拮抗剂后短期内可使原发性高血压者GFR、有效肾血浆流量升高，而肾血管阻力下降，滤过分数与基础值差别不大。随着继续应用，可使GFR、有效肾血浆流量恢复到治疗前水平。对既有高血压又有中等GFR下降者，使用钙拮抗剂后可显著增加GFR及有效肾血浆流量。对晚期糖尿病的高血压患者，钙拮抗剂并无短期内使GFR、有效肾血浆流量升高的作用，尿蛋白排出一般无变化或稍有下降。钙拮抗剂在治疗各种原因所致的急性肾衰中已得到充分肯定，因无论是急性肾小管坏死、急性间质性肾炎，还是造影剂所致急性肾衰竭，都有入球小动脉收缩所致的GFR下降。因此钙拮抗剂在上述因素所致的急性肾功衰竭中，均有预防及治疗作用，且主张尽早用药。慢性。肾衰竭患者钙拮抗剂可安全地用于降低血压，对糖代谢有中性或有益的作用。钙拮抗剂不会加速肾功能恶化。对于肾移植而使用免疫抑制剂者，长期使用钙拮抗剂有益于远期肾功能的保护。但也有报道短效钙拮抗剂可致患者糖、脂代谢紊乱及蛋白尿加重，胰岛素敏感性下降及增加心血管事件的发生率等不良反应。目前，对于肾实质性高血压患者推荐使用长效或缓释型的二羟吡啶类钙拮抗剂。⑤B受体阻滞剂：对于肾实质性高血压患者主要应用的是具有B1选择性作用的B受体阻滞剂，如比索洛尔等。其降压作用主要是通过阻滞B受体，使心律减慢、心排血量降低以及外周循环顺应性改变，以保持外周血流量，还可抑制肾素释放，并有良好的心脏保护作用，和其他降压药伍用，具有良好的降压效果。但B受体阻滞剂有使三酰甘油增加、高密度脂蛋白胆固醇下降及使胰岛素敏感性降低等不良反应，使用时应注意。

联合用药肾实质性高血压常用的联合用药方案有：ACEI+利尿剂，ACEI与ARB，ARB+利尿剂，利尿剂+B受体阻滞剂，B受体阻滞剂+钙通道阻滞剂、ACEI+钙通道阻滞剂等，联合用药可协同降压，减少药物不良反应的发生。在联合用药时，可选用单剂或复方制剂，初始阶段收缩压降低应>20 mm Hg。肾实质性高血压既起源于肾脏实质性病变，又加重肾脏损害。各种降压药，只有满意地控制血压才能保护肾功能，阻止肾衰竭的进程，甚至部分逆转高血压所致的血管损害。从保护肾脏的角度，更强调低钠饮食、联合使用降压药、重视降压药物的血压依赖和非血压依赖效应对肾脏的保护作用(如ACEI、ARB)，并保持血压达到治疗的目标值，是治疗肾性高血压和保护肾功能的关键。