绝经相关的激素补充治疗研究进展

激素补充治疗（hormone replacement therapy， HRT）是针对女性卵巢功能衰退， 性激素减少所致的一系列生理心理症状而采取的医疗措施， 已有七十年的历史。在这七十年中， 人们对HRT的认识经历了崎岖的过程， 观念不一， 现结合《2009 HRT指南》及临床实际工作给予概述。

1 HRT的适应证

1. 1 血管舒缩症状（潮红潮热、睡眠障碍， 情绪易激动、焦虑、紧张等）。

1. 2 泌尿生殖道萎缩 如阴道干涩、性生活疼痛、反复泌尿系统感染等。

1. 3 绝经后骨质疏松的预防。

2 HRT的禁忌证

2. 1 已知或怀疑妊娠。妇女出现停经， 需排除妊娠。对已知或怀疑妊娠的妇女是严禁HRT的。易至胎儿畸形。但在早孕期为保胎而采取的天然孕激素或接近天然的孕激素对胎儿并无不利影响。

2. 2 原因不明的阴道出血。阴道出血是妇科门诊的常见问题。即使只有1次绝经后出血也应予以足够的重视。绝经后妇女彩超提示子宫内膜厚度>0.5 cm时应首先排除子宫内膜的病变。在未明确病因前不可盲目应对HRT， 以免贻误病情。

2. 3 已知或怀疑患有乳腺癌。已患有乳腺癌的妇女不宜HRT。这一点国内外的各指南中意见均一致。

2. 4 已知或怀疑患有性激素依赖性恶性肿瘤。①子宫内膜癌：多数资料表明， 子宫内膜癌早期患者术后使用HRT， 肿瘤复发的风险未增加， 而且改善了这些患者的生存质量。对于这些患者HRT时是否加用孕激素存在争议， 目前尚无证据表明加孕激素对这些患者有益。②子宫肉瘤：子宫平滑肌肉瘤是非激素依赖性肿瘤， 手术时可保留卵巢， 此类患者可用HRT。癌肉瘤是与雌激素相关， 术后使用HRT安全性有待研究。③卵巢恶性肿瘤：目前尚缺乏循症医学证据表明HRT在卵巢癌术后的患者中应用是安全的。由上可见， 并不是所有的性激素依赖性肿瘤均是HRT的禁忌证， 还需要区别对待。

2. 5 患有活动性静脉或动脉血栓栓塞疾病（最近6个月内）。在活动期（血栓发生6个月内）， 应避免HRT。既往（>6个月）出现过静脉血栓栓塞的妇女应用HRT勿口服用药， 经皮给药不增加风险。若选择HRT， 应建议选择经皮途径的HRT， 而不是口服药物。

2. 6 严重肝肾功能障碍。

2. 7 血卟啉症和耳硬化症。Andersson等对190例18岁以上的血卟啉病患者回顾性分析， 发现使用口服避孕药增加血卟啉病的发作， 但HRT无论是经皮应用还是阴道局部应用， 均未有发作。但因本病发生率低， 尚无充分循证医学证据， 目前还暂列在HRT的禁忌证中。

2. 8 脑膜瘤（禁用孕激素）。

3 HRT的慎用情况

3. 1 子宫肌瘤。雌激素可刺激肌瘤生长， 3～5 cm以上肌瘤患者禁用HRT， 较小肌瘤如果患者绝经症状明显可在严密监测下使用HRT。

3. 2 子宫内膜异位症。雌激素可刺激内异症复发， 如应用HRT需严密监测， 发现复发立即停用。

3. 3 尚未控制的糖尿病及严重的高血压。

3. 4 胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘和高催乳素血症。

3. 5 系统性红斑狼疮。

3. 6 乳腺癌家族史。总之， 使用HRT， 建议尽早使用， 只有在绝经早期（窗口期）使用HRT， 才能起到保护心血管系统的作用；按照IMS的观点， 对于绝经10年以内、小于60岁的妇女， HRT是非常安全的几乎不考风险。60岁以前， HRT是预防绝经相关的骨量丢失合理的一线治疗。60岁以后， 不主张为预防骨质疏松骨质疏松开始HRT。

当患者仅存在阴道局部问题时， 建议局部使用雌激素， 即“局部问题， 局部解决”。对于有子宫的妇女， 在应用雌激素时， 应同时应用孕激素撤退出血以保护子宫内膜；对于已切除子宫的妇女， 单用雌激素即可。用药原则采用最低有效剂量及个体化方案；用药期间每年评估1次后， 根据评估结果决定是否继续或长期应用。