对前臂血管不明显的自体动静脉内瘘的穿剌体会

【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】1672－3783(2012)09－0123－01

【摘要】目的：总结前臂血管不明显病人的内瘘穿剌方法。方法：选择前臂近端或肘部或以上部位血管进行穿剌,对穿刺技巧及护理体会进行总结和分析。结果：成功进行15例病人的穿剌,减轻了患者的痛苦，避免了病人的再次手术。结论：前臂血管不明显病人可通过选择较高位血管成功进行内瘘穿剌。

【关键词】血液透析；动静脉内瘘；穿刺

动静脉内瘘手术后部分病人由于前臂血管分支较多，成熟不明显，血管较细，穿刺困难，以往对这类的病人常常重新进行动静脉内瘘手术，我院近几年来对此类病人选择高位血管穿剌方法，内瘘使用效果较好，避免了再次手术。

1 资料与方法

1．1 一般资料本组共15例，男7名，女8名，年龄45～75岁。原发病：慢性肾炎8例，糖尿病5例，系统性红斑狼疮2例。

患者均为手术后4周以上，平均时间为6±1.5周,前臂远端血管在扎上止血带后大多数病人可见较多分支血管，但血管均未动脉化,无可穿剌血管，但内瘘处血管振颤感明显，杂音响亮。前臂近端和肘正中及以上血管仍可见，有足够的穿剌范围。

1．2 方法

1.2.1 血管评估：观察内瘘是否通畅，确定通畅后观察前臂静脉血管的走向和充盈情况，用食指触摸血管，了解血管弹性状况；确认前臂远端血管无可用部位后，在前臂近端及上臂寻找血管，在肘正中部位或上臂找到血管后，了解血管是否可穿剌，本组15例病人均找到可穿刺的部位，11例在肘部正中静脉及头静脉找到两处可穿剌部位，有4例病人在上臂头静脉找到可穿剌部位。

1.2.2 穿剌方法：应用16号内瘘针，以生理盐水冲满后与20毫升注射器相接，以便判断穿刺针进入血管情况及防止凝血。常规消毒后选择合适的部位结扎止血带。寻找静脉时应尽量使所选静脉与动脉端不在一支血管上，避免过多的重复循环。在穿剌时，应先穿刺较细的血管，作为静脉回路，再选择粗而直，弹性好的静脉做为动脉端，如系以分支后交汇的那根血管作为动脉，且穿剌血管较短时，可向心方向穿刺做动脉引血。注意尽量避开关节及受活动影响的位置，可防止病人在活动时导致穿剌针穿破血管，导致血肿的发生。同时应注意避开硬结、疤痕，防止穿刺针针头与组织摩擦切割阻力加大造成的疼痛。针尖进皮后即进血管，禁止针尖在皮下潜行后再进血管，因穿刺针在皮下的机械性潜行过程，对皮肤及血管有损伤性。当内瘘血管突出,呈条索状，高于皮面，触之易滑动，血管内压力较高，穿刺时易发生血液外溅，此时应适当增加皮下进针的长度，针尖斜面朝向一侧。在肘部以上扎止血带时，止血带勿过紧，以能伸进2指为宜，针头与皮肤呈2O°刺人，针尖斜面刺入血管后即放低角度顺血管方向平行前移；固定穿刺针，松止血带。

2 健康教育

进行前臂近端及上臂的内瘘穿剌时，病人的手臂活动较前臂穿剌病人受限，对这类病人更应加强内瘘应用的心理护理，让患者了解内瘘在透析治疗的重要性，耐心向患者说明动静脉内瘘的保护是以后反复使用的必要条件，使患者增强自我保护内瘘的意识，逐步树立长期应用动静脉内瘘进行血液透析的信心，有助于患者更加积极地配合好护理，发挥自己的主观能动性。并教育患者注意瘘管的局部卫生，每次透析前以肥皂清洗，透析后当日穿刺部位避免接触水，24小时后可用喜疗妥或生土豆片外敷〔1〕，以达到活血化瘀，软化血管作用。病人及家属应该提高警惕，防止堵塞的发生，如果出现震颤音减弱甚至消失，及时到医院就诊及时处理。医患共同参予内瘘护理十分重要。

3 结果

15例动静脉内瘘新瘘使用患者，无首次穿刺失败，透析血流量不够1例，重新寻找血管后流量达到要求，穿刺后发生血肿1例，使用时间达15±2.3月,均未出现因穿刺不当而造成内瘘假性动脉瘤、狭窄、大血肿、血栓。

4 讨论

前臂内瘘成熟后，分支血管较多时极易导致远端找不到可穿剌血管，勉强进行穿剌可能导致穿剌失败，形成血肿，严重者可致内瘘闭塞。重新行内瘘手术增加病人痛苦，使可用血管减少。我们的实践表明，此类病人的内瘘如果不是内瘘狭窄导致的血流量不足，在近端往往可找到可用的血管，如能顺利穿剌成功，可避免再次手术。熟练正确的穿刺技术以及科学合理的穿刺护理，是内瘘能够长期使用的必要条件。血管穿刺方式可直接影响到内瘘的使用寿命。掌握内瘘的使用时机，新瘘成熟至少需要4周，最好8-12周后再开始穿刺〔2〕，这样可使内瘘的寿命大大延长，开始使用最初三次内瘘由在透析中心工作三年以上熟练穿刺技术的护士进行操作，根据患者的整体情况和血管条件制定个性化的穿刺方式，避免反复穿刺。找好血管穿刺点再行穿刺，切忌盲目进针，要特别防止皮下渗血或血肿，力争一针成功。以下特殊情况应引起注意：（1）糖尿病肾病、结缔组织疾病，老年患者血管条件差最好先进行血管多普勒超声仪检查〔3〕，了解血管通畅情况。(2)血管突出、呈条索状、高于皮面、触之易滑动、血管内压力较高的内瘘穿刺时针尖斜面向一侧可减少血液外溅。血流量应逐步提升，达到160ml/min流量，如果血流量过大，一旦出现血流不足，强大的负压会吸瘪动脉侧血管，导致病人血管疼痛，并可损伤血管内膜。如观察到动脉壶处出现抽吸现象，可以在动静脉处之间用止血带稍做压迫阻止血流分流，以满足治疗用血流量。当出现血肿时，局部压迫止血，用小冰袋冷敷使血肿不再增大。

参考文献

〔1〕 李达梅，莫国华，蒋碧玲，等.生土豆对长期血液透析患者内瘘的影响.广西医科大学学报,2006,10,23(5)

〔2〕 陈香美、血液净化标准操作规程(SOP)、北京:人民军医出版社，2010.

〔3〕 王波、向晶.多普勒超声仪对透析病人首次内瘘穿刺部位定位的研究.护理研究，2006,5,20（1333）