医疗保险个人账户现存问题与完善思路

根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，我国现有的城镇职工基本医疗保险制度是实行社会统筹和个人账户相结合的制度。实行个人账户是为了解决个人小额医疗费用，建立职工个人自我积累机制，强化职工的医疗费用意识，防止医疗浪费。但个人账户在使用过程中逐渐暴露出了一些弊端，例如筹资与起付线存在不公平现象，个人账户化解风险能力弱，个人账户大量结余，利用率低和参保者过度使用个人账户等。该文对个人账户的划拨比例和缴费率进行了定性探索，并提出了其它相关的一些政策建议，例如用当年的个人账户购买社区卫生服务，使用个人账户时仍需个人现金共付，使用个人账户购买补充医疗保险等，最后得出结论。

医疗保险；个人账户；差别费率制

1.医疗保险个人账户存在问题分析

筹资与起付线存在不公平现象。医疗保险的公平性是指所有参加基本医疗保险的居民拥有的医疗保险质量和范围不取决于收入的高低和支付能力的大小，而应取决于需求水平，即医疗保险的按需分配和按能力支付。一般认为医疗保险的公平包括水平公平和垂直公平，前者是指相同支付能力的人支付费用相同，后者是指支付能力高的人支付较多的费用。医疗个人账户属于个人所有，没有社会互助共济，不能在群体之间分散疾病风险，不同收入、不同年龄、不同健康状况人群之间存在着巨大的医疗不平等，弱势人群（贫困、疾病、年老）在消除疾病风险方面处于非常不利的地位。

筹资的不公平性。国家虽然是按工资总额的2%这同一比例让参保者个人缴费,但高收入人群按这一比例缴纳不会有负担,而低收入人群就算缴纳较少的资金也会造成相对较大的负担。此外,用人单位缴纳工资总额的6%作为基本医疗保险费,其中的30%划入个人账户,这也是不公平的。不同单位的效益差别很大，导致单位划入个人账户的资金也相差很多。例如2006年，建筑业平均工资为16406元，单位划入个人账户的资金为295.3元；信息业平均工资为44763元，单位划入个人账户的资金为805.7元。两个不同的行业由于工资的差别，导致单位划入个人账户的资金相差510.4元，高效益单位是低效益单位的2.73倍。而且这种趋势有越来越大的趋势。同时,对医疗需求较高的退休人员与在职职工相比，个人医疗账户记账比例仅高出2～3%。因此从筹资而言，个人账户的公平性是有限的。

起付线一致的公平性分析。起付线即在统筹基金支付医疗费用之前，参保人员按规定先自付一定数额的医疗费用。个人账户主要是用来支付门诊费用、起付线以下费用以及统筹基金支付段中个人自付的医疗费用。统一的起付线对于高收入的阶层来说是毫无压力的，因为他们个人账户中资金充裕，而且自付能力强。可对于低收入人群来说，这一标准又过高，他们个人账户资金少，造成一些人即使有医保也难以享受医疗服务。而且从医疗执行情况来看，退休人员的门诊费用和住院费用比一般职工要高，因此退休人员进入统筹基金支付的起付线也应降低，以体现对他们的历史性补偿和对老年人健康权益的保障。

个人账户的效率分析。所谓的效率就是指卫生资源的合理配置和有效利用，也即达到人尽其才,物尽其用的效果。医疗保险的效率，即包括医疗费用合理，不超过国家资源的一定比例的宏观经济效益,所提供的服务符合成本效益并保证患者满意的微观经济效益。个人账户不仅明确了参保者的缴费责任，也明确了支付责任：承担门诊和小病的支付责任。也就是说当个人账户不够时，个人要自付现金承担责任。明确个人在医疗保障中的作用，是提高医疗保障基金使用效率的重要手段之一，它对控制医疗费用增长、减轻单位负担起了积极作用。我国医疗费用虽然有所控制，但依旧上涨很快，在有限的医疗资源下如何提高利用率是医改的一个重点。我国医疗保险现存效率问题有如下几个方面：

个人账户化解费用风险的能力弱。因为贫富差距的问题，富裕人群自付能力强，不但能解决看病的问题，还能有大量的资金积累。而贫困人群刚好相反，于是就医费用成为他们沉重的负担。基本医疗保险最根本的目的，就是通过社会互助共济方式构筑一个安全网以增强个人抵御健康风险的能力，使参保对象发生支付风险时获得必要帮助。而个人账户归个人所有，社会共济性差，导致实际医疗需要高的人基本要求得不到满足，而无实际医疗需要的人则会出现个人账户资金闲置。个人账户作医疗保险基金的一部分，要发挥基金的互济作用，就应该用于参保人员出现医疗风险个人力量难以抵御的时候。而在现实生活中，如果遇到大病，它帮不上什么忙；遇到小病，没它照样可以解决；如果没什么病，它也没什么作用。因此，个人账户因无法互济而不能有效分散医疗费用风险，造成其效率降低。

个人账户大量积累,利用率低。根据劳动和社会保障部的统计公告,2003～2010年个人账户的资金结余逐年增加，这种结余，一方面可能是由于部分人群的医疗消费行为受到抑制所导致的；另一方面，由于个人和单位缴费是相对固定的，个人账户的过多结余，也就意味着统筹基金的减少，会使统筹基金的支付能力下降，尽管我国现有的统筹基金也在不断的积累，但由于统筹基金需要承担代际转移支付，因此也必然降低统筹基金的使用效率。另外，个人账户的资金保值增值能力有限。目前个人账户基金的保值增值主要依靠储蓄利息收入，是一种完全自然积累式的基金增长模式。在我国目前资本市场不发达和不够完善，未来通货膨胀率不定情况下，基金的保值增值压力会更大。加上疾病发生的不确定性、医疗成本的上涨、未来老龄化后医疗保障需求增加等因素，仅依靠微薄的利息收入是难以应对未来的基金风险的。

参保者过度利用个人账户。有调查资料显示，目前医院有60～70%的患者存在过度医疗，医院的医疗费用有20～30%属于过度医疗获取，过度医疗行为在参保人员身上更为突出，非参保人员就诊率比参保人员低6.4%，平均门诊费用比参保人低109元，这表明参保人员可能存在过度医疗。城市地区城镇职工医疗保险覆盖人群在基层医疗机构就诊的比例为26.0%，在省市医疗机构就诊的比例为55.3%；无医疗保险人群在基层医疗机构就诊的比例为44.8%，在省市医疗机构就诊的比例为32.6%。因为省市医疗机构的费用高于基层医疗机构，这也会造成参保人员的门诊平均费用高于非参保人员。但门诊费用的差额可以说明个人账户的约束力弱，参保人员就算得了一些小病也爱在大医院就诊。虽然个人账户属个人所有，但人们对个人账户的珍惜程度不如手里的现金，因为个人账户资金有近一半是由单位缴纳的，而且只能用作医疗消费。过度医疗行为这些年来不但没有得到抑制反而愈演愈烈，造成医保基金的严重浪费，大大降低了基金的利用率。