一例经口气管插管术后10天拔管的护理体会

【摘要】 我们临床上主张，经口气管插管一般不超过一周，我科收治了一例经口气管插管10天拔管的病人，1到6天持续有创机械通气，7到10天间断有创机械通气与气管导管内给氧交替进行，第10天拔管。未出现气管插管引起的并发症，现将护理体会总结如下，以供同仁指正。

中图分类号：R473文献标识码：B文章编号：1005-0515（2010）11-181-02

1 病情介绍

病人：男，74岁。因反复咳嗽，咳痰10+年，伴活动后气紧6年，复发加重5天。于2010年2月27日上午10：20入院。嗜睡状，双下肢重度浮肿，口唇、指端发绀。入院T362oc，P133次/分，R28次/分，Bp120/100mmHg；SPO2 82%。心电图示窦性心动过速，频发房早，心室率133次/分。入院诊断：1、支气管哮喘并AECOPD，2、慢性肺源性心脏病，3、慢性呼吸衰竭（Ⅱ）,4、肺性脑病，5、心律失常，频发房性早博。15:35病人呼之不应，双侧瞳孔等大、等圆约3mm，光反射灵敏，呼吸表浅，17次/分。通知麻醉科，行经口气管插管，插管成功，吸痰吸出大量黄脓痰。接有创呼吸机辅助通气，容量控制+SIMV模式，参数随血气值调整。因病人及家属拒绝气管切开，而呼吸功能未恢复，咳痰无力，不能脱机，所以经口气管插管持续10天，1到6天持续有创机械通气，7到10天间断有创机械通气与气管导管内给氧交替进行，逐渐缩短有创机械通气时间，延长气管导管内给氧时间，第10天拔管，未出现相关并发症。

2 护理

2.1 口腔护理：经口气管插管病人由于不能进食，吞咽、咀嚼功能受限，口腔处于经常性开放状态，容易造成病人口腔黏膜干燥，唾液减少，口腔的自净作用和局部黏膜抵抗力减弱，会使大量细菌在口腔内繁殖；另一方面，机械通气病人往往病情危重、病程长、机体免疫力低下，增加了口腔感染的机会。由于气管导管和牙垫的存在，给口腔护理带来了诸多不便。护理需双人配合，备口腔护理常规用物外，另备生理盐水，浸湿口灵（由茶多酚、黏膜保护剂、甘油、清凉性香料、黏膜吸附剂等配制而成）的棉球5~6个，50 ml 注射器1具（除去针头），斜面塑料接管1个（接吸引器），用注射器抽取生理盐水。冲洗时床头抬高15~30°头偏向一侧，从不同方向对病人牙面、颊部、舌面、咽部、硬腭进行缓慢冲洗，边注边用吸引塑料接管将口腔内液体吸净，掌握好吸引压力，调节负压范围在0.04~0.06 mPa。对舌苔黄厚者，还可边刮边吸，刮吸从舌根部向舌尖部轻轻地刮，勿刮吸舌根接近悬雍垂的部位，以免刺激引起恶心、呕吐。一侧冲洗干净后，将气管插管移至另一侧口角，同法进行对侧口腔冲洗，直至吸出液澄清为止。冲洗过程中观察病人有无呛咳、呕吐、缺氧，保持SpO2>90%。最后用口灵棉球涂擦口腔黏膜、牙齿、舌苔及上颚。口腔护理完毕后，洗净牙垫，更换胶布及系带，确认插管深度后固定气管插管，每天进行3次口腔护理。

2.2 吸痰的方法：吸痰前向病人解释吸痰的注意事项，如吸痰时会有憋气等非常短暂的不适感，向病人讲明吸痰时需咳嗽配合，以利于下呼吸道痰液的清除。吸痰前洗手，带无菌手套，严格执行无菌技术操作，选择合适的吸痰管，硬度适中，直径一般不超过插管内径的1/2，过粗可引起负压过高，导致肺不张；过细则吸引不畅。成人一般用10～12号吸痰管，吸痰前提高氧浓度至100%，吸引负压在13.3～20.0kPa，以免吸氧负压过大损伤黏膜。吸痰的方法：先阻断吸痰管的负压，将吸痰管插入气管导管，直到有阻力感时开放负压，边吸边鼓励病人咳嗽，然后向上提拉吸痰管，同时左右旋转，吸痰时动作应轻柔、迅速，每次吸引时间不超过15s。吸痰过程中必须严格监测病人的各项指标，监测（SPO2）血氧饱和度和脉搏的变化，如SPO2＜90%，脉搏明显增快，应停止吸痰，恢复辅助呼吸，同时还应注意血压、呼吸及心电图变化。

2.3 气囊的管理：气囊的充气要适当，气囊充气压力不宜过大或者过小，过大易造成气管壁粘膜损伤，过小易导致导管脱出气道。气囊压力以小于25cm H2O为宜，我们采用的是低压力高容积气囊，充气气囊呈圆柱形，因与气管壁接触面积大而压强小，因此损伤小。

2.4 持续气道湿化：我院临床采用的是持续气道湿化。将湿化液以微量泵的方法排气后，剪掉针头，将头皮针软管插入气管导管内5ml，以4～6ml/h的速度静脉滴注。间歇湿化与持续湿化比较，后者效果优于前者，它能使气道24h保持湿润，对气道黏膜刺激性小，使病人感觉更加舒适。

2.5 营养支持：病人经口气管插管，医嘱鼻饲，牛奶+安素每日定时鼻饲，每次≤200ml，间隔不少于2小时。

2.6 病情观察：①生命体征、神志、瞳孔、Bp、SPO2的情况，q1h开始，以后可视病情变化调整时间间隔。②血气分析：上机前和上机后15至30分钟即开始分析，以后每日1―2次血气分析，以便及时调整呼吸机参数。③随时观察呼吸机情况，呼吸机出现报警，要及时分析故障原因并及时处理。呼吸机管道、湿化器每周更换、消毒，如有污染随时更换。过滤网定期更换清洗，集水杯中的水及时倾倒，以防逆流入呼吸道。④机械通气并发症的观察：A、导管阻塞，常见于气道分泌物干涩或气管插管末端有气管黏膜息肉生长，B、脱管，常见于气管导管气囊漏气或者气管切开系带过松，病人出现躁动呛咳或为病人进行翻身叩背等动作较大的操作，少数病人双手束缚不紧，自行将管拔出。C、气管损伤，可因气管插管时间过长，导管末端对气管壁摩擦，引起气管壁损伤，严重时可导致气管-食管瘘。D、肺内感染，E、肺不张，F、通气不足与通气过度，通气不足时病人的呼吸性酸中毒不能得到及时纠正，CO2潴留量不能缓解，通气过度时，导致呼吸性碱中毒。G、肺气压伤，主要是指呼吸机输入气压过高，引起的肺泡破裂，所出现的气胸或纵膈气胸，H、上消化道出血，I、心排量下降或低血压。

2.7 预防与控制感染：遵医嘱合理使用抗生素。每日评估气管内抽吸物的性质，定时做气管分泌物与药物敏感试验，及时复查胸片，警惕呼吸机相关肺炎的发生。病室每日空气消毒。

2.8 皮肤护理：使用气垫床，定时协助病人翻身，同时要保证呼吸机管道通畅，勿扭曲及防止与气管插管接口处脱落。防止压疮。

2.9 心理支持：插管后病人无法交谈，与人沟通困难，及时指导病人学会手语表达，教会病人进行交流沟通的多种方式方法，并请家属协助，以确保信息准确传递，多体谅病人的痛苦，尽可能的满足病人的合理需要，最大限度满足病人的舒适感。

3 总结

经口气管插管原则上不超过一周，但在临床实践中有超过一周甚至更长时间，这与我们的护理工作有很密切的关系，护理工作质量的高低有很大的作用，也与气管导管的质量、病人的密切配合有关，相对于气管切开而言，气管插管损伤小，拔管后恢复快，病人痛苦小。待病人的肺部感染基本控制，痰量明显减少，血气分析正常或者接近正常，肺活量恢复到10-15ml/kg，吸气压达到-1.47kpa或-15cm水柱，可考虑停用呼吸机。停用前，白天做间歇辅助通气，停机期间密切观察心率、脉搏，呼吸、血压和血气的变化，观察有无缺氧和CO2潴留的情况，然后逐渐延长停机时间，以至最后完全停用呼吸机。撤机期间，要指导病人深呼吸训练，观察病人呼吸肌动度，拔管的时候要彻底吸净病人咽后壁的口腔残留物。拔管后，将导管末端做细菌培养以便为下一步用抗生素做好准备。