胃肠道恶性肿瘤术后并急性肺栓塞38例诊疗分析

【摘要】目的 探讨并总结胃肠道恶性肿瘤术后并急性肺栓塞的病因、临床表现、诊断和治疗及预防。方法 对38例胃肠道恶性肿瘤术后并急性肺栓塞病例资料进行分析。结果 8例行呼吸机辅助呼吸、溶栓抗凝等治疗后好转出院；26例行持续吸氧、抗凝等治疗后治愈出院, 4例因呼吸衰竭死亡。结论 本病有多种因素所致，症状和体征多不明显，诊断较困难，亟需提高对肺栓塞的认识，加强预防的重要性。积极有效的溶栓抗凝治疗能减轻肺血管的阻塞，降低死亡率。

【关键词】肺栓塞 肠道恶性肿瘤 溶栓 诊疗分析

中图分类号：R563.5；R735文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）11-094-02

肺栓塞(Pulmonary Embolism,PE)是各种栓子栓塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。在西方国家一般人群肺栓塞的年发病率是1‰～3‰，而恶性肿瘤使其发病率增加4倍[1]。其病死率高，临床上漏诊与误诊严重，如果积极预防及时诊断并积极有效的溶栓抗凝治疗可显著降低病死率。现将我院2000年1月1日～2009年12月31日确诊为胃肠道恶性肿瘤术后并急性肺栓塞38例进行分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 38例病人均为住院病人，其中男性26例，女性12例，年龄42～85岁，平均67岁。此组病人中有高血压26例，糖尿病17例，冠心病11例，慢性支气管炎4例。均发生于手术后，其中直肠癌术后28例，胃癌术后8例，胃间质2例。手术方式分别为Miles手术18例，直肠低位前切除术10例，全胃切除5例，近端胃大部切除3例，远端胃大部切除2例。术后发生肺栓塞的时间为2～14天，诱发因素分别为：改变、下床活动、按摩下肢、排便。

1.2 症状和体征 本组10例病人出现突发呼吸困难，胸闷、胸痛、心悸、面部发绀、大汗淋漓、咳血等症状；其余28例病人于表现为不同程度的呼吸困难、头晕、胸闷、憋气、心悸等症状。血压低于90/60mmHg者13例；口唇及肢体发绀者10例；肺部听诊有哮鸣音、干音或局限性呼吸音减低者15例；24例伴有单下肢或双下肢疼痛、沉重感或轻微水肿。

1.3 辅助检查 38例病人中35例有心电图记录，符合SⅠQⅢTⅢ改变14例，右束支传导阻滞11例，6例出现T波异常；超声心电图21例提示肺动脉不同程度增宽；38例中有23例行下肢血管彩色多普勒检查，发现下肢静脉血栓14例；38例中有35例有X线胸片记录，胸片有斑片浸润影15例，肺纹理稀疏、肺透亮度增高9例，局限性肺不张3例，胸腔积液者4例，4例X线胸片未见异常；32例患者进行肺螺旋CT血管造影检查，12例发现肺动脉内血栓，35例D-二聚体检验，均>500ug/L，平均1500 ug/L。起病后除死亡患者外均有动脉血气分析，氧分压（PaO2）6.6～11.8KPa，二氧化碳分压（PaCO2）3.5～4.9KPa。

1.4 治疗 此组病人均有明显的易患因素，临床症状体征并有D-dimer、ECG、血气分析支持肺栓塞的患者，均转入ICU监护治疗。首先静脉推注普通肝素，随后给予普通肝素持续静脉泵入。所有患者使用普通肝素抗凝时，使APTT维持在正常对照值2～2.5倍，病情平稳并可经口进食后加用华法林口服，INR达到2～3时停用肝素单独应用华法林。6例采取尿激酶溶栓治疗，配合吸氧、监测、绝对卧床休息、保持大便通畅、抬高患肢、禁止按摩下肢等。

1.5 结果

1.5.1 疗效及转归 本组病人4人起始无明显症状，于术后第9-12天出院时突然发生肺栓塞10min后死亡；26例经抗凝或溶栓及抗凝治疗后病愈出院，8例因溶栓后第二天再次出现严重的呼吸困难、严重的血液动力学障碍再次给予溶栓、并机械通气等抢救后好转出院。

1.5.2 并发症 10例手术后2～7d出现手术切口及引流管口渗血，5例分别于术后7～10d出现血尿，将肝素减量或暂时停用后出血停止、血尿消失。

2 讨论

2.1 发病情况 目前我国肺栓塞的准确发病率仍然不清，尚无肺栓塞的流行病学调查资料，文献报道发病率为0.6‰[2]。近年来，随着胃癌、直肠癌患病率的升高及人口的老龄化，胃肠道恶性肿瘤术后急性肺栓塞的发病率呈逐年升高趋势。

2.2病因 外科手术是肺栓塞的高危因素之一，研究表明，在外科手术、深部静脉血栓形成、肺栓塞三者之间存在着一定的因果关系。深静脉血栓在腹部较大的手术发生率达15%～30%[3]。肺栓塞的栓子约90%来源于下肢深静脉血栓，其次来源于盆腔静脉丛[4]。1856年virchow提出血栓形成的三要素，即：血流缓慢、血管壁损伤、血液的高凝状态。凡能影响上述三要素的遗传性或获得性易患因素均可引起静脉血栓栓塞。分析手术后发生肺栓塞的原因：（1）手术中损伤组织血管，手术创伤的修复使凝血功能增强，但凝血功能过度增强易致静脉血栓形成；（2）术后应用止血药物致使凝血功能增强；（3）肿瘤细胞本身能激活凝血系统导致凝血酶原的形成，凝血酶增多从而产生高凝状态；（4）腹部手术后禁食水可能存在不同程度的脱水，血液呈高凝状态；（5）老年人肺栓塞的发病率及病死率明显高于年轻人，可能与老年人血液黏滞性增高有关，本组病人皆为高龄且合并高血压及糖尿病等高危因素；（6）本组病人手术时间长，直肠手术术中特殊（截石位），术后卧床时间较长，导致血流缓慢、血液凝固、血栓形成。

2.3 临床特点及诊断 突发性呼吸困难是最主要的症状，也是最早出现的症状，伴有不同程度的心慌、胸痛、胸闷，面颈部青紫休克、晕厥等表现，而PE的典型三联征：呼吸困难、胸痛、咯血不多见，但也有的病人起病隐匿，往往危害更大，所以临床上对高危患者，不明原因的下肢肿痛，血压下降的病人，要有肺栓塞的诊断意识。肺栓塞的确诊既往依赖于选择性肺动脉造影，但随着螺旋CT及放射性核素技术的发展，目前，SCT-PA及放射性核素通气/灌注扫描成为肺栓塞的重要确诊手段[5]，但由于部分因病情危重，不能搬动行CT检查的病人，床边胸片、心电图、血气分析、D-二聚体测定有助于诊断。

2.4 治疗 对肺栓塞的及时诊断，及时治疗可取得较好预后，术后发生急性肺栓塞溶栓治疗属禁忌，但发生致死性肺栓塞危机生命时，术后溶栓治疗则成为相对禁忌，可冒风险溶栓治疗，溶栓治疗比单独应用肝素抗凝能更快减轻肺血管阻塞，大面积肺栓塞主张溶栓治疗，对濒危者可用纤维蛋白的溶解剂。但溶栓有可能导致出血，而且对慢性或陈旧性血栓栓塞溶栓不适合，掌握好溶栓指征很重要。抗凝治疗不能促进血栓溶解，可阻止血栓进一步发生、发展并可使致死性肺栓塞的发病率下降60%～70%，明显减少复发性血栓栓塞事件[5]。对于无呼吸循环衰竭、生命体征相对平稳的肺栓塞患者可给予抗凝治疗，较溶栓治疗安全。抗凝初期以低分子肝素为主，以后以华法林为主，定期检测凝血指数，以防抗凝过度或不足。溶栓、抗凝治疗应密切监护生命体征，注意有无出血、栓子再脱落等可能。

2.5 预防 随着人们对术后肺栓塞巨大危害的认识逐渐加深，对其预防也愈加重视。根据我科经验，术后肺栓塞的预防主要注意以下几点：（1）术前要了解病人的全身及凝血功能情况，积极纠正心脑血管疾病、高血压、糖尿病、贫血等高危因素；（2）积极践行快速康复通道理念，避免病人过度焦虑，术中缩短时间，减少创面损伤，防止毒素吸收，尽量减少各种引流管的放置；术后鼓励病人早期活动以利血液回流，防止血栓形成；对手术时间较长，手术特殊的病人，术中术后常规穿弹力袜以促进下肢静脉回流；（3）重视高危人群，包括高龄，合并心脑血管疾病、高血压、糖尿病、肥胖等病人更易患深静脉血栓，乃至发生急性肺栓塞。（4）肺栓塞多来自下肢深静脉，因此预防深静脉血栓形成是防止发生肺栓塞的关键。对于手术病人，创面无明显出血、渗血、，凝血功能正常的病人术后尽量不用止血剂。术后发生急性肺栓塞诊断较困难，所以应充分认识术后患者发生肺栓塞的易患因素并给予必要地预防措施，及早检查诊断，积极抗凝溶栓等治疗，以降低术后肺栓塞的发生率及病死率。

参考文献

[1] Lee Agnes YY.Epidemiology and management of venous thrombo-embolism in patients with m alignancy[J].Thromb Res，2003,110（4）：167-172.

[2] 黄新天，张培华.预防手术后深静脉血栓形成的进展[J].中华普通外科杂志，2004；13（5）：301.

[3] 洪昭光，张维君.肺栓塞的流行病学.中华心血管杂志，2001,29（5）：260-261.

[4] 乔祖俊，詹广堂，焦凤萍.腹部手术后肺栓塞临床分析[J].中国医师杂志，2005,7（10）：1366-1377.

[5] Berman AR.Pulmonary embolism in the elderly[J].Clin Geriatr Med，2001,17（1）：107-130.