自服敌敌畏后昏迷30分钟

患者，女，55岁，因“自服敌敌畏后昏迷30分钟”于2004年10月29日18时55分就诊于我院。患者于30分钟前与人生气后离家，后被家人发现其神志模糊，身旁有敌敌畏500ml空瓶，内余约50ml，口中有蒜味，未自行处置，急送我院，途中出现呼之不应，伴尿失禁。既往体健。 查体：T35.5℃，P80次/分，R35次/分，BP137/68mmHg。深昏迷，压眶反应消失，皮肤黏膜潮湿，双侧瞳孔缩小，直径约1.5mm，对光反射消失，颈抵抗(±)，口唇紫绀，口鼻大量白色泡沫状分泌物，双肺满布湿音，心音低钝，心率80次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，双上肢肌张力增强，双侧巴氏征(-)。心电图大致正常，为窦性心律。

入院后抢救经过急救阶段(第1小时) ：患者于18时55分来院后，立即开放静脉，输生理盐水，同时清水20L洗胃，洗出液呈乳白色，有浓蒜味。监测血氧饱和度71%，给鼻导管吸氧，5L/分。5分钟后血氧饱和度39%，随之心率降至63次/分。心电图示：房室分离，QRS 0.12秒，为室性加速心律。即给予速尿20mg，阿托品及肾上腺素各1mg，但随之呼吸停止，心率134次/分，BP 192/119mmHg,立即气管插管，用面罩-气囊辅助呼吸，吸出黄黏液约10ml，3分钟后接呼吸机支持呼吸，血氧饱和度上升至99%。来院20分钟后给予长托宁3mg及氯磷定2g 肌内注射。使用机械通气后血压逐渐下降，在15分钟内由192/119mmHg降至84/50mmHg，此时开放另一输液通道，快速给予生理盐水，血压恢复至90～100/60～80mmHg。来院45分钟时，发生阵发性抽搐1次，约持续50秒钟，随即给予甘露醇静滴。在来院2小时30分钟时查血气：pH 7.173， PaCO33.6 mmHg， PaO252.8 mmHg, HCO12.3 mmol/L, SaO99.4%, BE -15.1 mmol/L.

第一次查房

住院医师根据患者有情绪激动史，后出现神志模糊，身旁有敌敌畏空瓶，口中有蒜味，来院后查体深昏迷，双侧瞳孔缩小，双肺闻及大量湿音等，认为自服敌敌畏病史明确，初步诊断：急性重度有机磷农药(敌敌畏)中毒。

主治医师患者中老年女性，有较明确的服有机磷农药(敌敌畏)病史，出现：①毒蕈碱样症状：瞳孔缩小、多汗、流涎、支气管痉挛、气道分泌物增加并有蒜臭味、肺水肿；②烟碱样症状：肌颤、肌肉强直性痉挛，最后出现肌麻痹；③中枢神经系统症状：意识障碍。因此，急性有机磷农药(敌敌畏)中毒诊断明确。按病情分级：①轻度中毒：以M样症状为主，胆碱酯酶活力70%～50%；②中度中毒：M样症状加重，出现N样症状，胆碱酯酶活力50%～30%；③重度中毒：除M、N样症状外，合并肺水肿、抽搐、昏迷，脑水肿及呼吸停止。胆碱酯酶活力30%以下。因此，该患属于极重度中毒。患者身边有敌敌畏空瓶，应嘱家属取来，亲自查看，因为家属可能在慌乱中失误，更不能单凭气味来判断，例如溴氢菊酯有类似气味。

副主任医师患者为自服敌敌畏致急性重度有机磷农药中毒，服药量达450ml，口服中毒，在10分钟至2小时内出现症状，一旦中毒症状出现后，病情迅速发展。国内生产的有机磷杀虫药的毒性分为四类：剧毒类、高毒类、中度毒类、低毒类，敌敌畏属高毒类。治疗原则为：①迅速清除未吸收毒物，彻底清洗体表毒物，包括毛发。经口中毒者清水反复洗胃，直到洗净无味为止；洗胃时注意敌百虫忌用碳酸氢钠溶液，对硫磷忌用高锰酸钾溶液；②应用解毒剂，包括胆碱酯酶复能剂与抗胆碱能药物(首次剂量见表1)。

复能剂有氯磷定、解磷定，目前多选用氯磷定，肌肉注射即可，休克病人可从静脉途径给药，但不宜从小壶滴入，应稀释到50～100ml，20～30分钟滴入。目前许多单位仍用解磷定，解磷定1.6g相于与氯磷定1.0g，此药不能肌注，只能静滴，可加入50～100ml生理盐水中滴入，但不宜加入500ml液体中缓慢点滴，因为要使药物在短时间内进入体内，逆转胆碱酯酶正常功能。抗胆碱能药物，可分为周围性与中枢性两大类。周围性抗胆碱能药物，如阿托品；中枢性抗胆碱能药药物，如苯那辛或开马君。本例所用的长托宁是新型长效抗胆碱能药物，具有周围与中枢两种作用。③对症与支持治疗，保持呼吸道通畅，给氧，必要时应用人工呼吸机。本例是极重型有机磷农药中毒，病情十分危重，进展迅速，病情复杂，抢救工作千头万绪，重点应该抓什么，请主任讲一讲。

主任医师此类病人和通常抢救病人一样，首先应抓生命体征，保证血压、呼吸及气道通畅等，有机磷农药中毒更为突出。有机磷毒物使呼吸中枢抑制及呼吸肌麻痹，其毒蕈样症状诱发肺水肿，支气管痉挛，腺体分泌亢进，气道产生大量分泌物，致气道阻塞，迅速发生低氧血症，呼吸停止。本例口鼻有大量白色泡沫状分泌物，双肺满布湿音，呼吸35次/分，口唇紫绀，血氧饱和度71%。但由于来诊时的处理针对性不强，5分钟后血氧饱和度降为39%，出现加速性自主性室性心动过速，此时按心肺复苏给药，用阿托品与肾上腺素，随即呼吸停止。迅速气管插管，机械通气，把血氧饱和度提升到99%，接着给予足量长托宁与氯磷定，使病情转危为安。

最紧急抢救应该是：①给予足量抗胆碱能药物及复能剂的首次量；②监测血氧饱和度，尽早气管插管。本例口唇紫绀，呼吸急促说明严重缺氧，血氧饱和度39%，动脉血氧分压约25mmHg。血氧饱和度是一种快捷简便的监测方法，应熟练掌握它的临床意义。对昏迷病人以尽早气管插管为好，一方面可抢救呼吸衰竭，另一方面可防止洗胃误吸。③洗胃应放在上述两项措施以后。从本例可看出，如不及时纠正呼吸衰竭，接着就会心跳停止。上述三点在有机磷农药初始抢救时应该明确。另外，在机械通气后血压下降，可能是潮气量设置过高，亦可能由于毒物本身的作用。通常许多医师立即加用多巴胺，而本例未加用多巴胺，采用快速补液，使血压升高。通常各种中毒病人发生血压下降，是由于血管扩张所致，可通过快速补液纠正，而不要用多巴胺，这一点很值得注意。

病情变化情况

继续抢救与巩固治疗。患者在呼吸机支持呼吸过程中，血压、心率及血氧浓度基本正常，约10小时后自主呼吸恢复，出现烦躁，自行拔去气管插管。1小时后神志清楚。病人自使用首剂长托宁与氯磷定后，皮肤与口腔黏膜干燥，肺部音消失。在第2、5、9小时瞳孔分别为2、4、5mm。

长托宁用量是：首剂3mg1mg,q4h×31mg,q8h×3, 历时36小时，总量9mg；氯磷定用量是：首剂2g1g, q2h×31g,q4h×31g, q8h×2, 历时34小时，总量10g。

洗胃策略是间断洗胃，持续引流，每2小时洗胃3次，每6小时洗胃3次，每次2000～5000ml。在洗胃间期持续引流。

第8日痊愈出院。 抢救中曾用甘露醇2次，氟美松10mg。因代谢性酸中毒，曾用5%碳酸氢钠250ml。

第二次查房

住院医师请上级医师结合本病例讲一讲洗胃、长托宁及氯磷定的使用问题。

主治医师洗胃是抢救有机磷农药中毒的重要一环，据我国军科院动物研究，首次彻底洗胃后，隔一段时间后又可洗出很浓的毒物气味。有人观察到，经反复洗胃后第3天尸检中仍可有很浓的毒物气味。有人报告反复洗胃明显优于单次洗胃。根据我们临床观察，重症病人以每隔2小时洗胃1次为好，在反复洗胃无味后，宜再洗3～5次为好。有关中毒急救的洗胃问题，国际上通常认为洗胃不作为处理中毒病人的常规处理。因为不但得不到好处，反而增加死亡率，主要原因是洗胃易致误吸，容易把毒物推进肠道。所以应该强调，昏迷病人应先插管，再洗胃，以防误吸。开始洗胃进入液量不宜过大，一般以200～300ml为宜，洗胃时求稳，不宜急，应尽量先抽尽胃内容物，再注入清水洗胃，总之尽量防止把毒物推入肠道。

副主任医师 治疗有机磷农药中毒应采用“治本为主，标本兼治”。治本是指彻底洗胃与足量复能剂，迅速使胆碱酯酶复活，从根本上逆转病情。治标是指用抗胆碱能药物及气管插管，以迅速消除毒蕈样症状，抑制气道分泌物，消除肺水肿，改善气道阻塞及纠正低氧血症。本例氯磷定与长托宁是规范性用法，对危重病人可参照使用。使用氯磷定最好以胆碱酯酶活力为依据，军科院研制的监测胆碱酯酶纸片法就是简单、易行的方法，在床旁20分钟，就可得出监测结果，既可判断病情，又可指导治疗。如胆碱酯酶活力达50%～60%，可暂时停药，但应继续监测胆碱酯酶活性，一旦胆碱酯酶结果下降，则应继续给药。有关长托宁的使用，本人经验不多，请主任讲一讲。

主任医师长托宁是我国研制的新型长效抗胆碱能药物，半衰期为10.56小时，具有中枢作用，由于它没有心脏M受体作用，不致心率增快。与阿托品相比，明显减少用药次数。本药于1996年开始进行Ⅲ期临床试验，收到明显效果，于2003年10月由卫生部批准为“卫生部面向农村和基层推广适宜技术十年百项计划项目”，以取代阿托品救治有机磷农药中毒。有人收集国内至2004年底共1384例使用氯磷定与长效托宁治疗有机磷农药中毒病例，其治愈率、过量率、反跳率、中间综合征发生率及清醒时间均优于阿托品组，而起效时间与阿托品相同，所以这是可取代阿托品的新型抗胆碱能药物。其用药终点是阿托品化，但目前阿托品化的概念与传统观念不同，只要皮肤与口腔干燥即可，不要求瞳孔散大，颜面潮红。如使用阿托品要求心率达90～110次/分，而使用长托宁，心率达80次/分左右即可，切忌一味追求瞳孔散大，颜面潮红，而过量使用抗胆碱能药物。

有关长托宁的临床使用的问题有： ①首次剂量： 表1 为推荐剂量，在我们实际临床使用中似乎偏大，我们对轻、中、重型病人分别用1、2、3mg， 也收到良好疗效。但国内许多报告是按照上述推荐使用，所以我们的意见仅供参考。②继续用药问题： 这是使用长托宁的主要难点，这是由于在推荐方案中，只有首次量与维持量，另外根据毒蕈样症状给药，即如出现出汗、口腔分泌物，则给予长托宁，这样对危重病人似显得不够。在文献报道中有的专家，根据病情轻重，每4～6小时给药1mg；有人在意识恶化时给药，亦取得良好效果。但切忌像使用阿托品那样，每小时给药。③在抢救过程中，最好监测胆碱酯酶活力，它不但作为使用氯磷定的依据，亦可作使用抗胆碱能药物的参考，以防过量。