股骨远端锁定钢板结合MIPO技术治疗19例股骨远端粉碎性骨折

摘要：目的 探讨 股骨远端锁定钢板结合MIPO技术 （minimally invasive plate osteosynthesis）治疗股骨远端粉碎性骨折的临床效果。方法 19例股骨远端粉碎性骨折按AO/ASIF分类： A2型3例、A3型6例，C2型7例、C3型3例，采用股骨远端锁定钢板结合MIPO进行固定，配合松质骨拉力螺钉固定髁间粉碎骨折块。结果 19例患者均获随访，时间6～22（12.4±2.5）个月，骨折均愈合满意，按Kolmenrt 评定标准： 优12例，良5例，一般1例，差1例，优良率89%。结论 股骨远端锁定钢板结合MIPO技术治疗股骨远端粉碎性骨折，具有创伤小，出血少，节省手术时间，固定牢靠等优点。

关键词：股骨远端粉碎骨折；MIPO技术；股骨远端锁定钢板

股骨远端复杂粉碎性骨折多见于高能量损伤及老年骨质疏松患者，在临床治疗上较为棘手，选择性内固定器材较多，如动力髁加压钢板，lag加压钉等，但存在固定不牢，易并发骨折不愈合，膝关节僵硬，感染等并发症。我科于2012年9月～2014年7月运用股骨远端锁定钢板结合MIPO技术治疗19例股骨远端粉碎性骨折，效果满意，报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男13例，女6例；年龄27～77岁，平均51岁。交通车祸伤15例， 坠落伤2例，摔伤2例。闭合性骨折17例，开放性骨折2例，合并肱骨骨折2例，肋骨骨折3例。入院后给予胫骨结节牵引1w后手术。骨折类型按AO/ASIF分类：A2型3例、A3型6例、C2型7例、C3型3例。开放性骨折2例，根据Gustilo分型， Ⅰ型2例。

1.2 方法 治疗方法入院后行均行胫骨结节骨牵引，2例开放性骨折急诊给予清创缝合后抗炎治疗，病情平稳后均于7d内手术，手术在硬膜外麻醉下或全麻下进行，对于A2A3型骨折取股骨远端外侧切口4～5cm，暴露股骨外侧髁，骨膜剥离器沿股骨骨膜与股外侧肌之间建立隧道，助手持续牵引，保护骨折端血供不受影响，运用MIPO技术置入股骨远端锁定解剖钢板，于骨折远近端置入两枚克氏针，C臂机辅助透视确认下肢力线及长度恢复满意后，后分别于骨折远端置入4～5枚锁定螺钉，近端置入3～4枚螺钉固定固定，术毕冲洗缝合伤口。对于C型骨折，取髌旁外侧切口5～6cm，向内牵开髌骨，暴露关节腔后，显露粉碎骨折端，选择克氏针临时复位固定髁间骨折，配合空心拉力螺钉固定，使髁间骨折成为髁上骨折，术中尽量解剖复位关节面，对于粉碎性骨折伴有骨质缺损患者，必要时需进行自体髂骨或异体骨填充缺损，当关节内骨折恢复满意，余下操作同治疗A型骨折。术后1w开始使用CPM 机持续功能锻炼。

1.3术后处理 术后常规应用抗生素预防感染， 术后第2d开始行股四头肌等张收缩功能锻炼，术后1w行CPM机功能锻炼。术后1w、6w、3月、6月、12月复查X光片，根据骨折愈合情况嘱患者部分负重或完全负重。

2 结果

19 例患者均获随访，时间6～22（12.4±2.5）个月，18例患者在6～9月愈合，1例延迟愈合，无内固定物断裂，无感染情况。根据患者膝关节疼痛程度、膝关节活动范围及日常生活工作能力进行疗效判定，按Kolmenrt 评定标准： 优12 例，良5例，一般1例，差1例，优良率89%。

3 讨论

3.1 MIPO技术治疗股骨远端粉碎性骨折的优势 股骨远端粉碎性股骨远端粉碎性骨折多属高能量损伤，软组织损伤重，骨折情况复杂，该类骨折保守治疗往往效果不满意，若选择切开复位内固定术，术中对粉碎性骨折端血供破坏严重，伸膝装置多遭受严重破坏，出血多，不利于骨折愈合，且易导致膝关节僵硬。MIPO技术在治疗股骨远端粉碎性骨折主要是通过闭合复位[1]，保证下肢力线长度恢复满意后，通过骨膜及肌肉隧道置入内固定物，不剥离骨折端，不干扰骨折端的血供，使骨折端沿原始生物学环境生长，有利于骨折的愈合，且术中无需广泛切开软组织，对软组织损伤较小，出血少，有益于患者关节功能锻炼及早日康复[2]。本组19例患者运用MIPO技术治疗在骨折愈合及关节功能愈合方面均取得满意效果。

3.2股骨远端解剖锁定钢板在治疗股骨远端粉碎骨折的优点 股骨远端粉碎性骨折传统治疗方式为切开复位内固定，内固定方式主要为动力髁钢板系统或lag拉力螺钉等，此类内固定方式损伤范围大，周围软组织损伤较为严重，且固定不牢靠，易发生骨折不愈合、断钉、断板。股骨远端解剖锁定板[3]根据股骨远端解剖特点设计而成，其主要相当于外固定支架内置，其独特的弹性微动作用可使骨折端发生应力刺激，利于骨折端愈合，且接骨板在骨面上不产生额外的压力，降低了内固定物对骨膜的压迫性损伤，尽可能多地保护了骨骼的血运，其螺钉通过钢板上的锁定孔和骨骼固定成不同角度，多角度及立体整体锁定方式使螺钉、钢板及骨骼成为牢固的整体，可避免螺钉拔出，避免螺钉发生松动，牢固的固定为患者术后早期的功能锻炼创造条件，螺钉与接骨板可靠的锚合力对老年骨质疏松患者固定效果尤为显著[4]，避免螺钉松动，锁定螺钉为自攻自钻系统，易于置入。本组5例老年骨质疏松骨折患者均未发生内固定物松动及断裂现象，均取得满意疗效。

3.3术中操作的注意事项 股骨远端粉碎性C型骨折由于累及关节面，术中需恢复关节面解剖形态及均衡性，避免膝内外翻畸形及创伤性关节炎，术中在治疗C型骨折时需选择克氏针临时复位固定髁间骨折，配合选择空心拉力螺钉对骨折端进行适当加压，避免过紧加压导致股骨髁间变窄，克氏针及拉力螺钉置入需注意方向，避免影响接骨板的置入。术中需避免对粉碎性骨折块广泛剥离，尽量保护好骨折端血供，对于伴有骨缺损患者，可给予异体骨或自体骨填充缺损，对于关节内游离骨块需予以取出，避免形成游离体，影响关节功能。对于关节外A型粉碎性骨折，不必强求解剖复位，术中使用桥接技术保护局部骨折端生物学环境，达到骨折端功能复位即可，骨折端的弹性固定及完整骨膜均有利于骨折端的愈合。术中在股骨近端可做小切口，有利于骨折近端接骨板的置入，可调整钢板位于股骨干中心位置上，防止螺钉与皮质相切[5]。术中保护好周围软组织，有利于患者术后早期功能锻炼，术后功能锻炼对于患者术后膝关节功能较为重要，本组1例患者由于术后不能积极功能锻炼，膝关节功能恢复较差。

参考文献：

[1]Buckley R， Mohanty K， Malish D （2011） Lower limb malrotationfollowing MIPO technique of distal femoral and proximal tibial fractures[J] .Injury，42（2）：194-199.

[2]Henderson CE， Kuhl LL， Fitzpatrick DC， Marsh JL （2011）Locking plates for distal femur fractures： is there a problem with fracture healing[J] . J Orthop Trauma，25（1）：S8-S14.

[3]谭相齐， 张文祥， 季祝永. AO 微创内固定系统治疗股骨远端骨折[J]..实用骨科杂志， 2010， 16 （ 6） ： 450-452.

[4]刘峰. 锁定钢板治疗老年性股骨远端骨折[J] .临床骨科杂志， 2009 ， 12（ 1）： 29.

[5]Collinge CA， Gardner MJ， Crist BD .Pitfalls in the application of distal femur plates for fractures[J] . J Orthop Trauma，2005，25（11）：695-706.