结石性病理肾损伤25例报告

【中图分类号】R692 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)11－0427－01

【摘要】目的 探讨肾或输尿管结石致病理肾损伤的诊治特点。方法：回顾性分析我院1989年至2009年238例闭合性肾损伤患者中25例为结石性病理肾。结果 25例肾损伤中22例手术，其中1例左肾切除，无死亡病例。结论 结石性病理肾损伤时组织愈合力受影响，并发症发生率高。手术（含微创）应积极些。

【关键词】病理肾；创伤和损伤；手术

我院1989年至2009年收治238例闭合性肾损伤，其中25例为肾或输尿管结石致病理性损害。诊治中与无结石的创伤性肾损伤有许多不同之处，现小结如下：

一 临床资料

1 本组25例，男18例，女7例；年龄22-69岁，平均44.6岁。左肾结石12例，右肾结石7例，双肾结石2例，输尿管结石并重度肾积水4例。损伤部位，左肾15例，右肾10例。肾挫伤5例，肾裂伤20例；合并左肾蒂伤、脾破裂1例，骨盆骨折1例。致伤原因：抬重物致伤10例，摔倒12例，钝物击伤2例，高处坠落伤1例。

2 25例均有血尿，其中肉眼血尿20例，镜下血尿5例。伤侧均有腰痛和叩击痛，其中5例肾区有饱满性触痛。合并休克3例，腹膜刺激征2例。血尿呈渐进性加重15例。急诊手术1例。

3 本组22例行手术治疗，其中4例经皮肾镜穿刺取石、止血、抗炎、双J管输尿管引流，2周后拔肾造瘘管愈合。18例开放手术（其中1例经皮肾镜手术改为开放手术），分别行经裂伤处、肾盂、肾盂肾窦及肾实质切开取石加修补止血、肾盂成形术（3例）；1例因脾破裂、左肾蒂血管伤，行脾和左肾切除术。

二 讨论

1 一般肾损伤的主要原因为交通事故和高处坠落等较重外力致伤。本组25例因肾或输尿管结石的原因导致肾脏病理性改变后损伤，国内很少报告。结石可致肾脏排尿系统梗阻、感染、肾积水、肾实质局部受压变薄，输尿管扩张，肾脏张力增高，肾组织变脆易受损伤等。因此患者抬物体、伸弯腰及摔倒等较轻的直接或间接作用力可致病理肾损伤。导致如肾挫伤、结石嵌于损伤处的肾实质，裂伤，肾实质菲薄处 因外力作用而压力增高破裂，甚至结石从裂口处溢出至肾外等。造成损伤的关键结石未解除，往往难以愈合甚至产生严重后果。

2 本病的诊断重点在于肾脏损伤的程度，结石的分布和肾功能情况。可因①患者外力较轻，伤时症状体征不明显，而延误诊断；②对结石致肾脏病理损害的特点了解不够，针对性的检查少而走弯路。我们认为凡外伤有血尿者首选双肾B超检查，B超具有快捷、无创伤、不论大小结石均可反映，还可了解肾损伤、肾周组织肿胀和腹膜后水肿、血肿等情况；另外还能了解肝、胆、胰、脾等腹腔脏器的情况，但在肾周组织肿胀严重及腹膜后巨大血肿时B超较难反映肾脏损伤的程度。可对肾损伤快速、准确分类，有重要的筛选作用。在B超提示结石的病例中宜做不加腹压的排泄性静脉肾盂造影检查，可了解肾及输尿管结石、肾积水、双肾功能及有无尿外渗的情况。合并休克或病情危重不宜静脉肾盂造影者，多采用CT检查，具有迅速、无创，可对肾挫伤、肾碎裂伤等分类，但需同时增强扫描，可了解撕裂口、肾蒂伤及双肾功能等。

3 结石性病理肾损伤的治疗应及时有效。一旦确诊，应积极手术并取净结石。本组1例左肾取石并裂伤修补术后拔除的肾盂造瘘管口已愈，但拔双J管后三天，腰部皮肤已闭合的造瘘口有尿液溢出。再次经造瘘口放置引流管后行静脉肾盂造影检查，左输尿管下段结石致梗阻。经输尿管镜钬激光碎石而愈。对照伤前KUBX光片，该结石形态与原左肾下极的一颗结石类似，属术中未取净结石，拔双J管后结石坠入输尿管所致。我们认为要尽可能手术取净结石，特别是直接造成肾损伤和可能影响效果的其他结石。除血尿较轻，肾损伤较轻，结石较小不致造成肾盂及输尿管梗阻，且有可能自行排出者，可在严密观察下保守治疗。

术中应在控制出血后认真探查伤情。肾实质裂伤有明显出血点，用细针细线缝扎止血后探查伤口与结石的关系。在不加重损伤和不影响伤口愈合的前提下可直接从伤处取出结石，否 则另作肾盂、肾盂肾窦切口取石。结石嵌于肾实质的损伤，取石后“00”肠线粘膜下全层间断缝合修补止血。重度肾积水伤处肾组织菲薄影响引流者可切除受伤部位的菲薄组织，行肾盂成形，有利引流和愈合。宜行肾盂造瘘，对引流血色较深的血性尿液有利。个别病例可经造瘘管插入输尿管导管点滴生理盐水稀释血性尿液，减少形成血凝块堵塞的可能，术侧输尿管内应放置双J管，同时放置肾周引流管。需作伤肾切除时应了解对侧肾的情况。经皮肾镜取石术是有效的方法，但应选择适当的病例。

参考文献

［1］ 李芳，刘同才，张喜根等，B超诊断肾损伤的价值，中华泌尿科杂志 1995；16:472。

［2］ 曾兵，周济农，陈彤，CT诊断闭合性肾损伤的价值，中华泌尿外科杂志 1992；13:336。

作者单位：410300 湖南省浏阳市人民医院