产程图的应用

【摘 要】目的：探讨产程图的应用。方法：对产程图进行分析。结论：利用产程图观察产程，对于界定头位分娩时正常产与难产，及时发现难产倾向，进行适当处理十分重要。同时对提高产程管理质量，降低孕产妇病率和围产儿病率及死亡率均有着重要意义。

【关键词】产程图；产程；应用

1 产程图简述

上世纪50年代初，Friedman提出利用“产程图”观察产程，从而丰富了产程的科学知识，不仅提高了阴道自然分娩率，减少了一些不必要的剖宫产[1]，更重要的是使某些需要剖宫产，而一时又难以确定的病例得以及时手术，从而有效地提高了母婴的安全系数。因为在产程进展中，通过“产程图”将产妇本身的分娩各因素综合地反映出来，弥补了测量及估计上的错误，为剖宫产指征提供了较准确的根据。

产程图在我国各级医院普遍应用，并证实对观察产程有重要作用，故有必要对其基本知识略加说明。产程图可以监护产程，界定头位分娩时正常产与难产，及时发现难产倾向，进行适当处理。同时提高产程管理质量，降低孕产妇病率和围产儿病率及死亡率。

2 产程图绘制

产妇正式进入产程后即开始绘制产程图，产程图上的”0“点，为规律宫缩产程开始的时间，并将临产后收集的各项资料详细记录在产程图上。产程图中应用规定的符号显示信息，并连接成线。宫口扩张曲线标记为红色“x”，胎头下降曲线标记为蓝色“0”。当规律宫缩至宫口开大3cm为潜伏期，按宫缩强弱每2～4h检查一次，当宫口开大3cm以上为活跃期，每1～2h肛/阴查一次，直至分娩。附属表格记载检查日期、检查时间、血压、胎心、宫缩等以及其他特殊发现及重要处理[2]。

产程曲线的画法有两种：①交叉型：宫颈扩张曲线自左向右，从下向上；先露下降曲线自左向右，但由上向下，两条曲线呈交叉发展。②伴行型：两条曲线走向一致，均为自左向右，从下向上。

3 产程图分析

在绘制的图型基础上，后来许多产科学者尽管进行了各种各样的改进，但宫颈扩张曲线和胎头下降曲线却是基本的。根据研究资料，总产程平均为14h 33min，其中潜伏期为9°8′±4°31′，活跃期的加速阶段为1°56′±52′，最大倾斜阶段为1°43′±60′，减缓阶段为28′44″±18′44″，第二产程为46′±27′36″。

其中，何时为产程开始尚无统一规定，因此所得产程时限有所差别。一般正常按每10min有2次～3次宫缩为产程开始。至于活跃期的开始，一般以宫颈口展平并开大2～3cm为据。

但是，上述宫颈口开大的状况，也偶见于尚无规律性宫缩的经产妇，和曾有过一定时间的规律宫缩而后又消失的初产妇[3]。以上均不宜说明已进入活跃期。对此，建议根据宫颈扩张曲线与水平线构成的角度来判断，即两条线成14°角为潜伏期，而活跃期角度为60°，在两线相交处为活跃期开始。换句话说，宫颈活跃曲线急转直上出现在哪里，那里就是活跃期的起点。

明显的骨盆异常及胎位不正，通过一般临床检查不难得出诊断。但对无明显头盆不称的分娩迁延，是否需行剖宫产，常是一个相当困难的问题。半个多世纪以来，许多学者企图寻求一种简便的方法对此做出决断，然而，多带有片面性，常是强调了分娩三大因素中的一个方面，而忽视了其他方面。

4 异常产程图的识别

了解了上述情况之后，关键在于如何识别异常图型，并决定是否应行剖宫产。

4.1 关于潜伏期的延长：Friedman认为超过20h为延长；妇产科学（2002年七年制教材）定为16h。但是，对潜伏期延长的数据，以多少为宜，尚待统一。

在过去，很少病例因潜伏期延长而行剖宫产，但入口平面处明显的头盆不称，也可表现为始终处于原发性宫缩乏力，后子宫收缩不协调的状态中，无论休息与刺激都无法改善者也只有以剖宫产结束分娩。目前大力推行计划生育，分娩前有人工流产史者不在少数，故应注意宫颈粘连所引起的宫颈难产，必要时也应行剖宫产术。

关于有潜伏期延长倾向时，是否采用人工破膜，刺激宫缩，意见不很一致。多数人认为不需要，但在排除头盆不称和胎位不正之后，其他方法刺激宫缩效果不佳时，亦可行人工破膜。但最好宫颈已完全容收，或已开张2cm以上，或检查时触之羊膜囊明显突出者，破膜效果较好。

4.2 活跃期宫颈扩张迟缓或阻滞：进入活跃期后宫颈应以大于1cm/h的速度扩张，如果扩张率低于1cm/h即为迟滞，停滞2h不进展则为阻滞，均说明产程进展异常。

活跃期虽历时较短，但十分重要，绝大多数难产都在此时表现出来。故一旦发现活跃期延长，应首先要寻找原因，当宫颈扩张3～4cm即可行阴道检查，若胎膜未破，可先行人工破膜。通过检查了解骨盆情况及胎头位置，如发现严重胎头位置异常，如高直后位，前不均倾位、颏后位及额位等，均应及时以剖宫产结束分娩。因上述严重胎头位置异常，形成后则很难改变。

对没有明显骨盆和胎头位置异常者，可考虑催产素加强宫缩，若用药2～4h无进展，宫颈扩张率仍低于0.5cm/h者，亦应行剖宫产。

胎头下降迟缓和阻滞，均为头位难产在产程较晚期（第一产程末及第二产程）的表现，这说明胎头在中骨盆或中骨盆以下遇到了困难。胎头下降异常较宫颈扩张异常更为重要，故应及时做阴道检查，了解中骨盆及出口有无狭窄，并注意宫颈及胎头的情况。如头盆不称或枕后伴有漏斗型骨盆狭窄（中至重度狭窄）、宫颈明显水肿、胎头颅缝严重重叠等，均应行剖宫产。否则，试用催产素加强宫缩或本来宫缩良好，而胎头下降停滞90min以上，或第二产程已超过90min而胎头仍在+2以上者，亦应及时施行剖宫产术。

5 结论

对难产的预测仍然是世界性的难题，人们已经尝试了多种方法来预测头盆不称带来的产程异常，比如从外在形体特征、内外骨盆测量、X线、MRI、超声等影像学检查等，均没有取得满意的预测效果，那么试产无疑是最好的检验头盆关系的临床测试[4]，如果能在产程早期及时地预测异常产程发生的风险，势必能够最大限度地避免发生产程延长、停滞的可能，改善母儿结局。产程图因其直接应用于试产活动中，信息可以涵盖整个分娩过程，具有简便、直观的特点，经过客观、科学的重建应该可以成为评价及早期预测难产的有利工具。

参考文献

[1]靳李芳.产程图的临床应用分析[J].临床合理用药杂志，2011（22）：20.

[2]俞勤.产程图在产程中的观察与应用[J].中国社区医师（医学专业），2010（11）：40.

[3]时建荣.简述产程图在初产产妇剖宫产术中的应用[J].健康天地（学术版），2010（01）：44.

[4]王丽.产程图在产程中的应用分析[J].现代中西医结合杂志，2009（07）：761-762.