依据HQMS数据标准建立电子病历首页在线质量控制系统的设计与实现

摘要：在当前的医学领域当中，电子病历是一个十分重要的部分，利用健康卡、计算机等电子设备，对患者的医疗记录进行数字化的重现、传输、管理、保存等，从而对纸质病历进行替代。而其内容，则包含了纸质病历当中的所有信息。随着电子病历的不断普及，其首页质量却有所下降，给医院的质量控制管理造成了较大的难题。对此，采用HQMS数据标准，设计和实现在线质量控制系统，对电子病历首页质量进行控制，从而为医疗服务提供更大的便利。

关键词：HQMS数据标准；电子病历首页；在线质量控制系统；设计与实现

随着科技的不断发展，在当前的各大医院当中，都对电子病历系统进行了更新，从而去掉了传统的手写病历，实现了智能化、无纸化的电子病历。而电子病历在为医疗服务提供方便的同时，也带来了一些不良的情况，例如电子病历首页书写质量下降等，使得病案专家需要进行更多的人工查阅病历工作。所以，应当建立一个在线质量控制系统，对电子病历首页质量进行更好的控制。

1 HQMS数据标准

HQMS技术是通过对网络技术、计算机软件的应用，将发生在医院当中的各种医疗过程信息，特别是医疗质量数据信息等进行审核，确保其能够满足相应的标准，从而使医院能够对数据进行快速、高效的上报。在HQMS数据标准当中，要求数据类型能够兼容接口标准，数据长度不能超过数据标注规定长度，数据精度应兼容数据标准。在数据标准中，如果规定了有值域范围，则数据应当包含在其范围之内。如果数据标准对单位进行了规定，在非空情况下，必须具有大于0的数据。在数据采集项数量、排列顺序、字段名称等方面，应当和数据标准相同。

在技术通道方面，应当对基本要求加以满足，用技术通道要求对数据标准进行标注，除了身份证号、姓名以外，不能有空的数据。在手术编码、形态学、诊断等方面，应当满足HQMS的编码库，以及相应的对应关系，采用NA的数据缓缓形式[1]。在如果上传时不能为空是数据接口的标注，或是为了对一些数据采集项要求加以满足，上传、数据都不能为空。此外，在数据采集项当中，也应当对相应的校验要求和规则加以满足。在技术通道当中，所上传的数据应当对所有能够直接获取，不需要利用编码器进行转换的数据进行上传，但是，并不局限在技术通道明确要求的采集项当中。

2 电子病历首页

患者在医院进行就诊的时候，对整个医疗过程进行纪录的，就是病历。病历当中通常包含了护理记录、手术记录、医生嘱咐、检查检验结果、病程记录、病历首页等[2]。而电子病历是基于计算机技术和信息技术的新型病历形式，其中除了对静态病历信息进行包含以外，还对一些相关的服务进行提供。对个人的医疗保健行为、身体健康情况等，通过电子化的方法进行存储和管理，需要对患者信息进行利用、处理、传输、存储、采集等操作。在电子病历当中，首页是十分重要的部分，其中包含着大量有用的信息和资料，因此在填写当中，一定要确保质量。

在电子病历首页当中，需要填写的项目包括了医疗机构、付费方式、健康卡号、住院次数、病案号、年龄、出生地、籍贯、身份证号、职业、婚姻、住址、户口地址、工作单位地址、联系人关系、入院途径、转科科别、实际住院天数、门诊诊断、出院诊断、入院病情、损伤中毒外部原因、病理诊断、药物过敏、死亡患者尸检、血型、签名、手术及操作编码、手术级别、手术操作名称、切口愈合等级、麻醉方式、离院方式、住院费用等内容[3]。这些内容和信息的填写质量，将会对医疗服务的提生极大的影响，因此应当给予高度的重视。

3 电子病历首页在线质量控制系统

在电子病历首页在线质量控制系统的设计与实现当中，依据HQMS数据标准，结合实际应用需求，对网络医疗的质量控制模式进行建立。医院管理人员利用网络，实时进行医院患者入院到出院的诊疗过程的质量控制，其主体是电子病历。在质量控制功能设计中，主要包括了流程监控、在线预警、智能判别、信息反馈、评分等控制功能[4]。在建立监控指标体系的时候，应根据病历书写规范进行，及时进行书写，并确保内容的完整。在设计监控方法当中，时限监控的方法是根据相应标准，对某一阶段医师书写审签病历数量、完成时间等进行统计。

电子病历首页的书写内容，对于电子病历书写完整性有着重要影响，通过自动监控，对规定书写项目进行监控，从而提醒对相应信息的书写和记录。其中，监控依据主要是病历文书、医生医嘱等。在智能判别当中，利用逻辑关系判断方法，对医疗当中不同阶段和病情进行自动的判别，理顺不同信息之间的复杂关系，从而帮助医生更好的采集信息。通过智能判别对电子病历首页的填写进行提醒和指导。其中，病历文书之间的等级关系、并列关系、替代关系、等同关系、有限关系、唯一关系等，是其建立的依据。在线预警功能主要是通过关系到患者的信息，帮助和指导医生的治疗[5]。对医疗工作要点进行提示，提醒医生不要发生差错和遗漏。

电子病历首页填写若不合规格，系统将会发出提示，提醒医生和患者将电子病历首页填写完整，从而更好的进行信息归档和整理应用。电子病历首页质量评分功能十分重要，在病历等级划分标准当中，甲级电子病历是90分以上的病历，乙级电子病历是75～90分的病历，而丙级电子病历则是75分以下的病历。其中，如果甲级病历首页缺失了出院记录、死亡记录、手术记录、术前小结、抢救记录、查房记录、首次病程、住院志等其中的任何一项，都将被视为乙级病历。电子病历首页评分主要是评价患者的内容、时限质量，同时提供了区间评分、单患者病历评分等功能。在信息反馈中，利用相应的数学模型，自动评价监控数据，根据全院、科室、医生，对质量进行统计，查找对质量产生影响的因素，并进行解决。

4 结论

随着科技的发展，电子病历逐渐得到广泛的应用。其中，电子病历首页具有十分重要的作用，对患者的详细信息和基本的医疗信息进行记录。因此，应当对HQMS数据标准进行记录，对电子病历首页在线质量控制系统进行设计与实现，从而更好的确保电子病历发挥作用。

参考文献：

[1]肖晓兰，左传田，贺海平，等.12367份病历首页HQMS网络直报的质量分析[J].中国病案，2014，01：28-30.

[2]卢烨，何永宏，任晓霞，等.应用PDCA方法改造电子病历首页实现HQMS网络直报[J].重庆医学，2014，18：2337-2338+2341.

[3]户现标，杨震，岳耀梅，等.医院质量监测系统接口软件设计与数据规范化研究[J].网络安全技术与应用，2014，09：35-36.

[4]王文君，周道平，徐舒曼，等.基于logistic模型分析住院医师病案首页填写质量影响因素[J].中国卫生统计，2016，02：261-263.

[5]宋红利，魏彦茹，朱亚玲，等.基于医院信息系统的医疗指标监测系统的建立[J].中国医疗设备，2016，05：90-92.编辑/金昊天