62例瘢痕子宫再妊娠临床分析

[摘要] 目的：探讨瘢痕子宫再妊娠的分娩方式和措施。方法：回顾我院2004年3月～2007年12月收治的62例瘢痕子宫再妊娠患者的临床资料，进行总结和分析。结果：本次病例中瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩共28例，阴道分娩率为45.1%；剖宫产34例，无一例发生子宫破裂。结论：瘢痕子宫并非剖宫产绝对指征，只要病例适当，严密监护下可经阴道分娩。

[关键词] 瘢痕子宫；再妊娠；分娩方式

[中图分类号] R714.1[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）09（c）-037-01

近年来，随着剖宫产手术指征的放宽，剖宫产率有所上升，而反复剖宫产率增加是剖宫产率增加的一个原因。首次剖宫产后经阴道分娩（VBAC）已成为妇产科学界试图降低剖宫产率的焦点问题[1]。剖宫产手术后瘢痕子宫再次妊娠者分娩方式成为困扰产科医生的难题，我院2004年3月～2007年12月以来，对62例瘢痕子宫再次妊娠者的临床资料进行综合分析，现报道如下：

1资料与方法

全部病例来自于2004年3月～2007年12月在我院住院分娩的瘢痕子宫的足月妊娠产妇（均为剖宫产术后），共62例，年龄24～42岁，平均30岁。62例均为剖宫产术后第1次妊娠，其中，第2胎55例，第3胎7例。第1次剖宫产术前有阴道分娩史11例。本次妊娠距剖宫产术后2年以内者18例，超过2年者44例。最长时间为12年，最短时间为18个月。其中25例有术后早孕人工流产、药物流产史。

2结果

自然临产经阴道顺产12例[均有阴道分娩史，3例为第1胎经阴道分娩，第2胎剖宫产（臀位1例，过期妊娠2例）；1例为第1胎剖宫产术后2年孕7月畸形儿引产]。自然临产无阴道分娩史3例，有阴道分娩史4例，第2产程为缩短产程，行会阴侧切胎头吸引器助娩。无产兆行计划分娩20例，成功9例（宫颈Bishop评分大于8分）。因家属拒绝试产4例，宫颈Bishop评分小于7分，第1产程延长行剖宫产3例，产妇不能忍受宫缩疼痛行剖宫产者4例，产程中出现胎心迟发减速行剖宫产3例。经阴道分娩共28例，孕37～41周，新生儿体重2 550～3 755 g，Apgar评分均高于6分。1例产后宫缩乏力出血约700 ml，对症处理后好转，28例产妇再孕时间距前次剖宫产间隔时间为1年10个月～6年5个月，无一例发生子宫破裂。本次病例中瘢痕子宫再次妊娠的阴道分娩率为45.1%。

3讨论

3.1影响分娩方式选择的因素

前次剖宫产术式、子宫切口愈合情况、再妊娠间隔时间、胎儿大小、产妇及家属经济基础、医患双方对风险的承受能力即社会因素均是影响分娩方式选择的因素，其中社会因素、患方经济基础、前次剖宫产术式、再孕间隔时间占主导地位。由于一般认为子宫体部切口、再妊娠间隔＜2年、子宫切口愈合不良者易发生子宫破裂，对此类病例倾向于选择剖宫产，其次因阴道试产的不可预测性及手术的相对安全性，使一些经济基础较好、胎儿较大的孕妇选择剖宫产，本组有8例属于此类，而一些经济基础较差的孕妇则倾向于阴道分娩，本组4例术后不足2年，8例子宫体部剖宫产再妊娠产妇因惧怕手术费高而选择阴道分娩。

3.2瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩选择

剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩在临床上存在一定的风险，经阴道分娩能否成功取决于几个条件：①必须详细了解首次剖宫产的情况，正确的首次手术指征、手术时机、选择子宫下段横切口，伤口缝合适度、解剖关系对合准确、控制感染、改善全身营养是保证子宫切口良好愈合的必备条件。②选择在剖宫产术后2～3年受孕，因为剖宫产术后2～3年子宫瘢痕的肌肉化程度达到最佳状态[2]。③首次剖宫产术前应给产妇充分的阴道试产时间，宫颈容受仍是阴道分娩的重要条件，经过首次的阴道试产，宫口的一定扩张，使再次妊娠分娩时第一产程明显缩短，增加阴道分娩的机会。④分娩镇痛应成为降低剖宫产率的重要手段。本组病例中首次和2次手术均有无医学指征而因孕妇不能忍受宫缩疼痛而进行剖宫产者。⑤适当地利用助产技术，尽量缩短产程。在阴道试产中当宫口开大3 cm时，常规给安定10 mg缓慢静脉推注，第二产程适当增加胎头吸引器的应用。⑥解除孕妇思想顾虑，取得家属的充分配合。分娩过程中应专人全程监护，严密观察血压、脉搏、宫缩的强度及频率、下腹压痛情况、作好输血抢救及随时手术的准备。⑦产后观察阴道出血情况。详细检查宫腔是否完整、宫壁是否缺损、子宫前壁有无裂开。

3.3合理运用剖宫产术

虽然许多资料表明瘢痕子宫再妊娠有较高的阴道分娩率[3]，但并非所有病例适合阴道分娩，对于子宫体部剖宫产、子宫下段纵切口、伤口愈合不良、2次以上剖宫产史者不论再孕间隔长短，均应选择性剖宫产;对于术后不足2年、子宫肌壁菲薄者、有明显的产科指征骨盆狭窄、胎位不正、妊娠合并症、并发症，胎儿特别珍贵，强烈拒绝试产者，亦应选择性剖宫产，但不可随意扩大剖宫产指征，对无明确剖宫产指征者，应给予以充分试产，试产过程严密监护，发现异常，及时行剖宫产，以降低母婴并发症及剖宫产率。

[参考文献]

[1]林传喜,徐玲.剖宫产术后再次妊娠阴道试产前瞻性研究[J].中华妇产科杂志,1995,30(12):712.

[2]陆李霓.影响剖宫产术后阴道分娩若干因素探讨[J].实用妇产科杂志,1999,15(3):136.

[3]林国翘.剖宫产术后再次妊娠的产科处理[J].实用妇产科杂志,1996,12（1）:22.

（收稿日期：2008-05-12）