输尿管结石伴梗阻性肾周围炎CT征象及分析

摘要：目的 通过分析输尿管结石并阻塞性肾周围炎病变CT征象以为临床诊治提供丰富的资料及有力的帮助。方法 回顾性分析我院2011年1月～2015年12月间收治的50例输尿管结石并肾周围炎病变的CTU影像表现，重点观察肾周筋膜与相邻结构的解剖关系及肾周间隙受累及特点。结果 50例输尿管结石并梗阻性肾周围炎，右侧结石为16例，占32%。左侧结石29例，占58%，双侧结石为5例，占10%。积液及渗出位于肾周间隙30例，肾旁后间隙11例，肾旁前间隙9例。结论 了解腹膜后间隙的解剖特点，熟悉输尿管结石伴梗阻性肾周围炎病变的CT影像表现，由此推断梗阻性肾周围炎的扩散路径与范围。

关键词：输尿管结石并梗阻性肾周围炎病变；CT；腹膜后间隙；结石

输尿管结石是尿路梗阻的主要原因，传统的尿路造影一直被用于诊断输尿管结石，测量其大小、位置及输尿管梗阻的程度，近年来随着螺旋CT及三维重建技术的普遍应用，螺旋CT对于输尿管结石的诊断明显优于传统的尿路造影[1，2]。螺旋CT不仅能够敏感显示平片及B超所不能发现隐匿小结石，还能显示输尿管结石梗阻引起肾周筋膜增厚及肾旁间隙积液。本文探讨了肾周各间隙内积液及渗出的解剖特点，现将结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 收集本院2011年1月～2015年12月间的由输尿管结石导致肾周围炎的病变50例为研究对象，其中男36例，女14例，平均年龄为51岁，均手术证实及临床随访，临床表现为尿频、尿急、血尿、腰疼或胃肠道相关症状，50例均行CTU检查，12例行CTU增强扫描检查，1例形成脓肿，并切开引流。

1.2方法 采有荷兰飞利浦16排螺旋CT机扫描，平扫：扫描范围为膈肌至耻骨联合，采有层厚3mm，1.5mm间隔重建。增强扫描：经肘部静脉团注100ml碘海醇造影剂，注射流速4ml/s，动脉期延迟36s，排泄期延迟后350s扫描，重新自膈肌至耻骨联合扫描，采有层厚3mm，1.5mm间隔重建：将扫描数据传输至工作站上进行三维重建，使用曲面重组（CR），多平面重组（MPR），最大密度投影法（MIP）和容积重组（VR）呈现尿路立体图像和病变，在此基础上观察病变与周围解剖的关系[3，4]。

2结果

2.1输尿管结石梗阻与部位 50例输尿管结石并阻塞性肾周围炎病变中，右侧结石为16例，占32%。左侧结石29例，占58%，双侧结石为5例，占10%。从结石部位来分析，位于输尿管第一狭窄腹腔段结石20例，占40%，位于输尿管第3狭窄膀胱入口处结石16例，占32%，位于输尿管第2狭窄盆腔段6例，占12%，未见明显结石6例。

2.2肾周渗出或积液的范围 肾周渗出或积液位于肾周间隙28例，肾旁后间隙13例，肾旁前间隙9例，肾周间隙最为明显。肾周间隙与肾旁后间隙同时累及9例，肾周间隙与肾旁前间隙同时累及8例，其中1例累及盆腹腔间隙。

3讨论

3.1肾周炎性渗出CT表现的解剖特点 输尿管结石所致肾周围炎性渗出的主要区域位于腹膜后间隙，腹膜后间隙一般分为3个解剖间隙，即"肾周间隙，肾旁前间隙，肾旁后间隙"。其中，肾脏前方肾前筋膜间隙和后方肾后筋膜限制肾周间隙的范围，双侧肾筋膜的前后两层在结肠后方相互融合形成侧椎筋膜。肾旁前间隙是指壁层腹膜后缘与肾前筋膜之间的间隙，积液的时候一般局限在病变部位，肾周间隙包括肾脏，肾上腺和周围的脂肪，双侧肾周间隙不会跨越中线相互延续，肾旁后间隙位于肾后筋膜与腹横筋膜之间。该组50例输尿管结石并肾周围炎病变中，位于肾周间隙28例，肾旁后间隙13例，肾旁前间隙9例，肾周间隙最为明显。肾周间隙与肾旁后间隙同时累及9例，肾周间隙与肾旁前间隙同时累及8例，其中1例累及盆腹腔间隙。输尿管结石并肾周围炎病变是自身炎性渗出性病变，所以未见影响对侧的情况，与急性胰腺炎扩散肾周间隙影像表现不同，与之鉴别[5]。

3.2输尿管结石并肾周围炎病变的CT表现 输尿管结石导致梗阻性肾周围炎产生机理认为是肾脏生理性适应，肾脏通过肾盂窦、肾盂小管、肾盂淋巴和肾盂静脉的回流机制滤出尿液以对输尿管内压力增加的反应，尿液沿桥状间隙渗到肾周间隙所致。输尿管结石CT表现呈现为高密度，CT首要特点提高软组织的对比，使结石得以明确显示，能够敏感显示平片及B超所不能发现的隐匿小结石。病变侧肾周围炎随梗阻时间的延长，肾旁前间隙、肾周间隙、肾旁后间隙可见线条状、条带状积液或软组织密度影，一般分为三种类型：①无肾周围炎，肾表面光滑，无肾周积液及筋膜增厚。此型为急性输尿管结石为非梗阻性；②局限性肾周围炎，具有下列一种或几种归为此型，细线状软组织密度影，一处或几处小的肾周积液，肾筋膜轻度增厚或筋膜下少量积液；③广泛性肾周围炎，肾周多量粗线条状软组织密度影，一处及多处大的肾周积液，肾筋膜明显增厚或大量筋膜下积液。局限性或广泛性肾周围炎预示着不同程度的输尿管结石梗阻程度，或者是急性输尿管梗阻发展的不同阶段[6]。

3.3输尿管结石并梗阻性肾周围炎病变的CT表现与临床症状的关联性 疼痛是输尿管结石并肾周围炎病变的主要临床症状，CT表现为病变侧肾脏增大，肾周见低密度渗出。血尿是另一个临床表现，由结石的活动损伤肾盂输尿管粘膜而导致炎症。但在CT上血块与肿瘤均呈软组织肿块，密度相近，鉴别困难，增强扫描血块无强化，肿瘤有明显强化，改变扫描，血块漂浮于尿液中，随发生变化，而肿瘤位置一般比较固定。输尿管结石造成肾盂及输尿管积水，有时积水非常严重，但症状很轻，有时极小的结石却可以引发严重症状，本组中输尿管膀胱入口处结石16例，结石均较小，最小者为1mm左右，仅能薄层扫描图像显示，然而结石虽小，引发肾周围炎很重。有些病例肾周渗出严重，症状也很明显。该研究中6例扫描未见明确结石，但肾周围炎却较为明显，结合病史，均表现为近日血尿或症状减轻，可推断结石可能排出体外。还有1例伴发严重的肾周感染及形成脓肿，采取切开引流。

在对腹膜后间隙解剖结构，肾周间隙之间以及盆腹腔腹膜外间隙的交通了解，使我们对输尿管结石并梗阻性肾周围炎病变的CT征象与临床症状的关联性形成更为深入的认识，有助于我们在病理情况下对腹膜后间隙正确的认知，有此推断梗阻性肾周围炎的扩散路径与范围，为临床诊治提供丰富的资料及有力的帮助。在急腹症中，尤其怀疑肾绞痛时，一旦发现肾周围炎即可提示输尿管梗阻。急性输尿管结石病例如无肾周围炎则提示为非梗阻性。

参考文献：

[1]李峰，郑玲，张军.静脉肾盂造影、CT尿路造影及磁共振尿路成像在诊断泌尿系统结石中的价值[J].医学研究生学报，2009，22（3）：267-269.

[2]张鸽，孙利国，张杰，等.CT尿路造影及三维重建在微创经皮肾镜取石术中的应用[J].南通大学学报（医学版），2008，28（5）：349-350，353.

[3]周康荣.腹部CT[M].上海：上海医科大学出版社，1993：160-161.

[4]魏旭，尹永华，赵志清，等.多层螺旋CT及其后处理技术在诊断输尿管结石中的价值[J].中华全科医学，2014，34（9）：1454-1455，1510.

[5]严志汉，闵鹏秋，虞志康，等.急性胰腺炎扩散至肾周间隙的螺旋CT表现及解剖基础[J].实用放射学杂志，2005，21（9）：919-922.

[6]朱琪，王琨，沈沂洪.急性输尿管结石的肾周间隙CT表现[J].实用放射学杂志，2002，18（1）：52-53.