126例胫骨骨折的手术治疗效果分析

【摘要】目的 探讨髓内钉治疗胫骨骨折的治疗效果。方法 回顾性分析我院从2007年6月至2009年6月收治的胫骨骨折病例126例，用闭合复位带锁髓内钉内固定技术进行治疗。结果 126例患者，随访3～18个月,有2例开放性骨折出现骨髓炎,有3例出现骨折迟缓，其余120例均临床愈合。最终功能按Johner- wruch标准: 优115例, 良11例。结论 闭合复位带锁髓内钉治疗胫骨骨折疗效好，值得推广。

【关键词】胫骨骨折 带锁髓内钉 手术 闭合复位

中图分类号：R683.423 文献标识码：A 文章编号：1005-0515（2011）1-001-02

126 patients with tibial fractures Effect

Wang Xiyi Chen Wusheng Xu Zhenwen Wang Mingsen

Orthopaedic Hospital of Chinese Medicine, Guangdong Province 515300 Puning

【Abstract】Objective To investigate the treatment of intramedullary nailing in the treatment of tibial fractures. Methods A retrospective analysis of our hospital from June 2007 to June 2009 patients were treated 126 cases of tibial fractures with closed reduction and intramedullary interlocking nail fixation for treatment. Results 126 patients were followed up for 3 to 18 months, 2 cases of osteomyelitis in open fractures occurred, 3 patients had delayed fracture, and the remaining 120 patients were healed. Final functional by Johner-wruch criteria: 115 cases of excellent, good in 11 cases. Conclusion Closed reduction of tibial interlocking intramedullary nail fracture is good, is worth promoting.

【Key words】Tibial fractures Interlocking nail SurgeryClosed reduction

胫骨骨折是临床常见骨折, 由于胫骨位置比较表浅、软组织覆盖少、血运差等原因，延迟愈合及不愈合的发生率较高[1]。我院从2007年6月至2009年6月收治胫骨平台骨折病例131例，并应用闭合复位带锁髓内钉内固定技术进行治疗,选择资料完整和随访时间3个月以上病例126例进行分析，现将结果报告如下。

1资料和方法

1.1 一般资料 本组126例，男81例，女45 例；年龄21～69岁，平均36.1±3.7岁。致伤原因：交通事故74例，高处坠落伤31例，砸伤11例，摔伤10例。闭合性损伤75例，开放性损伤51例。骨折按AO 分型，A2型16例, A3 型6例, B1型11例, B2型5例, B3型18例, C1型28例, C2型31例, C3型11 例。胫骨上段骨折73 例( 其中3例为近骺端骨折)，中段骨折31例，下段骨折22 例( 其中3例为近骺端骨折)。新鲜骨折86例，陈旧骨折40例。合并伤: 多处骨折41例, 腹腔内脏器损伤17例, 闭合性颅脑外伤11例。受伤至手术时间2.5 h ～ 5周。

1.2 手术治疗 患者取仰卧位，连续硬膜外麻醉, 开放骨折予彻底清创，皮肤缺损者采用局部皮瓣转移。将粉碎的骨片尽量复位。常规消毒，铺单后，使患者曲髋，屈膝各70°～90°，于髌韧带内缘以髌骨下极为中心，向胫骨结节做约5cm的切口，牵开髌韧带，显露胫骨结节上缘，在距其1cm处用尖锥钻孔入髓腔，助手维持骨折复位状态，将术前选好的与髓腔直径相配的髓内钉用连接装置推挤入髓腔，过骨折端达到预先设计的位置。然后经导向装置分别安放远近段锁钉。对稳定的胫骨横断骨折，在保证不出现旋转的情况下，可采用一端锁钉的动力固定方式固定，使锁端具有轴向加压作用。术后以抗生素常规预防感染治疗。

2 结果

126例患者, 2～3个月后拔除远端锁钉。随访3～18个月,有2例开放性骨折出现骨髓炎,皮肤坏死后行游离皮瓣移植,抗感染后16个月患肢愈合;有3例出现骨折迟缓愈合后经植骨,骨折愈合;其余120例均愈合，平均愈合时间8.3±2.5个月,所有病例膝踝关节功能良好。术后所有患者4周内扶双拐下地行走, 6周扶单拐行走, 9～10周弃拐行走。

最终功能按Johner- wruch标准: 优115例, 良11例, 无断钉、关节僵硬及再次骨折等并发症发生。

3 讨论

由于带锁髓内钉具有中心轴向固定，固定杠杆长，在骨组织与髓针之间提供均匀弹性应力的分布等优点，髓内钉与骨具有共同骨折端应力的作用，与其他内固定相比，髓内钉固定的内外骨痂形成都增加，带锁的可弯曲髓内钉，更加符合骨折愈合的生物力学原理。因此带锁髓内钉固定已成为下肢长骨骨折的主要治疗方法[2]。其适应证较广泛，可用于骨骺骨折、肿瘤切除后骨缺损、多段骨折、 内固定术后再骨折、 钢板断裂后再手术等[3]。胫骨骨折的治疗主要是恢复小腿的长度对线和负重功能，胫骨的带锁髓内钉固定应作为首选的治疗措施。对于合并严重软组织损伤的骨折，使用髓内钉更容易处理软组织损伤，胫骨骨折的解剖位置及形状决定了髓内钉的植入方式。骨折的损伤类型也有助于髓内钉的选择。

对于交锁髓内钉扩髓与不扩髓问题，一直存在争议 [4] 。一般说来，无论扩髓与不扩髓，髓内钉的植入均影响骨内膜的血供。在开放性骨折中，扩髓可增加感染率，因此主张用不扩髓。对闭合性骨折，应用国产钉固定一般主张扩髓,可使钉更贴近管腔壁,更有利于钉的稳固及骨愈合,减少断钉情况发生。采用进口髓内钉笔者一般采用不扩髓闭合穿钉方法[5]。

胫骨软组织覆盖少, 特别是其中下1/3段血供来源单一。若采用切开复位手术, 将进一步损伤骨折局部骨膜滋养动脉。而采用闭合复位，由于切口小，对骨血运破坏小, 有利于骨折愈合。软组织条件对骨折愈合有重要影响, 术中保护皮肤和肌肉的活力, 对促进骨愈合及降低感染起重要的作用。髓内钉闭合操作时不剥离骨膜, 不对骨折端血运造成二次损伤, 对骨折部的生物干扰小, 对骨折愈合影响小, 减少了骨折端感染的机会, 并且术后早期功能锻炼及下地行走,促进了骨折端及周围软组织的血液循环, 从而提高骨折愈合率。本组患者术后3天即行功能锻炼，4周内扶双拐下地行走,所有患者均临床愈合。

手术操作中正确确定胫骨髓内钉插入点很重要。胫骨髓内钉不能从胫骨髓腔轴的延长线近侧锤入骨内，否则必定穿过胫骨髁间窝区，并打开膝关节，为此，插入点需稍偏内，与胫骨结节的近侧和胫骨髁间区下方，以免损伤关节。用锥子打开髓腔，使插入通道和胫骨髓腔轴之间的矢状面平均形成11°夹角。要注意防止直钉穿过髓腔背侧面。尤其胫骨中上段骨折，由于肌肉牵拉作用会出现向前向外成角畸形,由于胫骨近端髓腔由下往上逐渐扩大,而髓内钉相对较小,与骨皮质接触不牢,若进钉偏内侧则易出现外翻畸形,进钉位置偏后易向前成角,所以选择进钉的位置应位于髌韧带内侧,胫骨平台前缘向后0.5 cm处[6]。手术重要注意髓内钉长度的选择。测量健侧胫骨髁的髁间窝区到踝关节的距离，减去30～40mm，即得到髓内钉长度。为计算钉的准确长度，术中要测量导针外露长度，并用总长度减去外露长度。此外，术中动作要轻柔。打开髌骨髓腔后，要细致处理软组织，防止损伤外侧血管、神经，用尖锥打开插入点处的皮质。旋转尖锥超过90°，尽可能插入髓腔，直至手柄同骨干轴线成一直线，做一环形孔，注意插入腔和骨的直线有一定角度，起始翘起的尖锥与胫骨轴线一致，以免贯穿后侧骨皮质。

胫骨髓内钉的并发症较少。主要是感染和内固定断裂等。本组有有2例开放性骨折出现骨髓炎,由于在手术操作中损伤软组织引起，皮肤坏死后行游离皮瓣移植,抗感染后患肢愈合。有3例出现骨折迟缓愈合，后经植骨,骨折愈合。

本组126例患者，有5例出现并发症，经对症处理后，患肢均愈合。其余120例均愈合，平均愈合时间8.3±2.5个月,所有病例膝踝关节功能良好。说明闭合复位带锁髓内钉内固定技术效果较好。

参考文献

[1] 陈坚,王盈盈.胫骨骨折的手术治疗体会[J]. 中国社区医师, 2007, 9(176): 65-66.

[2] 王根福, 吕建元, 陈吉, 等. 可膨胀自锁髓内钉与交锁髓内钉治疗胫骨骨折的疗效比较[J]. 中国骨与关节杂志, 2008, 23( 7 ): 580.

[3] 费继宏，刘宝印.带锁髓内钉治疗胫骨骨折[J].中国社区医师，2010，12（232）56-57.

[4] 孙万驹,徐根宝,尹峰,等. 选择性扩髓交锁钉在开放性长骨干骨折中的应用[J]. 航空航天医药, 2006, 17 (3) : 166.

[5] 冯卫. 交锁髓内钉治疗胫骨骨折研究进展[J]. 骨与关节损伤, 2001, 9: 390.

[6] 房玉利.手术治疗36例胫骨骨折临床探讨[J]. 中国现代药物应用,2010,4(4):69-70.