耻骨后前列腺切除术69例临床分析

【摘要】 目的 总结耻骨后前列腺摘除术的疗效。

方法 69例采用经耻骨后前列腺摘除术，观察手术前后各项指标的变化情况，判断临床疗效。结果 平均手术操作时间为63.5 min，平均失血150 ml，平均摘除前列腺组织重56 g，术前血红蛋白、红细胞比积与术后相比差异无显著性意义（P>0.05）。术后主观症状评分、最大尿流率、剩余尿等与术前比较均有显著性差异（P

【关键词】 前列腺增生症；耻骨后前列腺摘除；改良手术

文章编号：1003-1383(2007)03-0276-02中图分

类号：R 697.305文献标识码：A

良性前列腺增生症（BPH）是老年男性的常见病、多发病，从1999年至2005年我科共开展耻骨后前列腺摘除术69例，手术方法做了一些改良，取得良好效果，现将临床分析总结如下。

临床资料

1.一般资料 本组69例。年龄56－88岁，平均70.2岁，病程1－6年，平均4年。全部病例均有明显尿路梗阻症状，近期有尿潴留38例，最大尿流率均12分。69例术前均行直肠指检、静脉肾盂造影(IVP)、经直肠B超及CT检查确诊。前列腺大小平均为48.6±12.1 mm，经腹B超测定剩余尿（PVR）60 ml以上，平均92 ml。合并膀胱结石17例，高血压8例，冠心病3例，慢性支气管炎2例，肾功能不全18例。

2.监测内容 术中测中心静脉压、血氧饱和度、动态心电监护。手术开始前及结束时分别抽血测血红蛋白、红细胞比积。拔除尿管后排尿正常，测定最大尿流率、残余尿量，作国际前列腺症状评分。

3.治疗方法 手术采用气管插管全麻52例，硬膜外麻醉17例。①麻醉成功后臀部垫一10 cm高枕头，使骨盆口前倾，作下腹部正中切口，分离膀胱前、耻骨后至前列腺包膜前，剥离至前列腺悬韧带，用7号线在膀胱前列腺连接处横行缝一排缝线，全层缝合前列腺包膜，然后在前列腺悬韧带前再缝一排7号缝线，在两排缝线之间用电刀横切前列腺囊前包膜3 cm，切至前列腺组织。②用中弯钳在前列腺增生组织和假包膜之间分离出一裂隙，食指从此裂隙进入分离剜出前列腺，在前列腺尖处用组织剪剪断尿道黏膜，剜除前列腺后用干方纱填塞前列腺窝止血，5分钟后取出，前列腺窝及包膜出血可用电凝止血。③探查膀胱内如有血块、结石则取出，冲洗膀胱后作前列腺窝口后唇楔形切除，用3－0可吸收线连续缝合，从尿道外口插20#三腔硅胶尿管入膀胱，气囊内注入30 ml生理盐水，用0号可吸收缝线连续缝合前列腺包膜前切口。④冲洗耻骨后窝，止血，放胶管引流管一条，缝合腹直肌前鞘、皮下及皮肤，术后生理盐水持续冲洗膀胱。4.统计学方法 计量资料以均值±标准差(-±s)表

作者简介：冼敬锋(1966-)，男(壮族)，广西田阳县人，外科副主任医师。

示，采用t检验，P

结果

1.手术前后血液检查指标比较 本组69例BPH患者平均手术操作时间62.5 min，术中失血量平均为150 ml，取出组织均完整，平均56 g，血压、血氧饱和度、心电图均无显著性改变。所有患者手术前后血红蛋白、红细胞压积均无明显变化（P>0.05），见表1。

2.手术前后症状、最大尿流率、PVR比较 术后7－8天拆线并拔尿管，均可正常排尿，手术后3个月IPSS、最大尿流率、PVR较术前改善明显（P

3.随访情况 69例患者术后随访6－24个月，平均18个月，无术后尿管堵塞，排尿均正常。

讨论

经耻骨后前列腺摘除术是治疗BPH的常规手术，但因为耻骨后有静脉丛，位置较深，操作较难，因此未能广泛开展。手术暴露是外科医生不大愿意开展本术式的原因之一，我们发现耻骨后并不狭窄，只是位置较深，平卧时耻骨联合遮挡，不易暴露，在麻醉良好的条件下，如果在术前于臀部垫一个10 cm枕头，骨盆即向前倾，从上面看基本上呈垂直状态，我们做了这样的改良，取得明显较果。术者认为术前于臀部垫一枕头可大大方便手术，是不能免掉的步骤。

耻骨后的静脉丛在前列腺悬韧带前有1－3支纵行分布在前列腺囊前，其余都在前列腺悬韧带之后，要避免损伤静脉组织，分离动作要轻，直视下分离耻骨后间隙至前列腺悬韧带前，尽量不要损伤前列腺包膜前静脉，只要不分离至前列腺韧带后就不会伤及深部静脉丛，可避免止血困难，不至于影响手术。如果不小心弄破，横缝前列腺囊的前壁两排线时可缝扎之，注意横缝时要针针两扣，以免遗漏出血，前列腺手术时及手术后出血是最主要的并发症之一，术中确切止血是关键。前列腺切除术常见出血的部位是膀胱切口、前列腺窝口和前列腺窝内。经耻骨后前列腺切除术不必切开膀胱，因此，膀胱切口出血因素不存在，打开前列腺囊前包膜剜出前列腺后，前列腺窝内及窝口的出血情况一目了然，止血是在直视下进行，效果非常好，更不必预先缝扎膀胱颈两侧的前列腺动脉，避免了缝扎前列腺动脉可能引起海绵体血管神经束损伤而造成患者术后障碍［1，2］。两排线缝扎后静脉出血已不可能，但剜除前列腺后，窝内可见出血，可以直视下电凝止血或缝扎止血，止血确切有效。最后需要止血的地方是通入膀胱的前列腺窝口的膀胱黏膜，方法是楔形切除窝口后唇后，用3－0可吸收缝线作窝口后半环连续缝合止血，缝合时一定在膀胱黏膜缝上，以防止黏膜回缩，尿管磨擦出血。缝合前列腺囊切口时，将窝口前半圈未缝合的膀胱黏膜一并缝合。前列腺囊切口两角供应前列腺的动脉出血，在缝合前列腺囊切口时缝合要确切。经以上处理，前列腺窝内只有少量渗血或不出血，插入膀胱的尿管气囊充气后向外轻轻牵引即可将前列腺窝与膀胱分隔开，前列腺窝即使有少许出血也进不了膀胱。本组所有病例经以上处理，止血效果好，膀胱冲洗液绝大部分为清亮，只有5例为淡红，无血块堵塞尿管，术后冲洗一直保持通畅。本组 69例术后无尿管堵塞。

因为耻骨后前列腺切除术从前列腺包膜前作横切口，直视下止血较果很好，前列腺窝口直径2 cm，气囊尿管囊内充水后水囊直径4 cm，拉紧后卡在膀胱内即可将前列腺窝与膀胱分隔开，前列腺窝如有出血亦不进入膀胱，膀胱又无切口出血，因此，尿管不会有血块堵塞，不必放膀胱造瘘管。膀胱无抑制收缩与膀胱逼尿肌受刺激、留置管道刺激有关［3］，本术式膀胱无切口，止血效果好，尿管不堵塞，不放造瘘管，只有尿管气囊刺激，病人膀胱受刺激因素明显减少，69例中只有5例出现轻度膀胱无抑制收缩，应用止痛、解痉药后症状消失。前列腺增生可引起膀胱结石，但一般都在1 cm以下，从尿道内口处可顺利取出，本组69例中有3例伴膀胱结石，均从尿道内口处顺利取出。如结石较大，可作T形切口取出，膀胱内其他问题亦可如此解决。本组病例均不放膀胱造瘘管，不用象耻骨上前列腺切除术那样要待造瘘口愈合后才能出院，术后7天拆线，拔除尿管，排尿顺畅，住院期较耻骨上前列腺切除术缩短1周以上。

综上所述，耻骨后前列腺摘除术手术技术易于掌握，手术难度不大，手术时间短，术中出血少，止血效果好，术后无尿管堵塞，并发症少，住院期短，是一种是安全有效术式，适合广泛推广。

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