IgA肾病的治疗进展

[摘要] IgA肾病是一免疫病理诊断，它是世界上最常见的原发性肾小球肾炎，目前尚无特异性治疗。治疗主要是缓解症状和延缓病情进展，措施包括一般治疗如饮食限制、血压控制等，免疫抑制治疗，联合治疗和扁桃体切除等。现仅就当前IgA肾病的治疗作一综述。

[关键词] IgA肾病；治疗；免疫抑制；血压控制

[中图分类号] R692 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）07（a）-０14－03

Progress in therapy of IgA nephropathy

XING Feizhong1, WANG Gang2

1.Leizhou People′s Hospital, Guangdong Province, Leizhou 524200, China; 2.Institute of Nephrology, the Affiliated Hospital of Guangdong Medical College, Guangdong Province, Zhanjiang 524003, China

[Abstract] IgA nephropathy (IgAN) is an immunopathological diagnosis. It is the most common primary glomerulonephritis worldwide, for which there is no specific therapy now. Present treatments are mainly to reduce symptoms, relieve patients′ pains and delay the progress of the disease. Curative methods include general treatment, such as diet restiction, blood pressure control, immunosuppressive treatment, combination treatment, tonsillectomy and so on. Here we reviwed the therapy of IgAN and its progress in recent years as follows.

[Key words] IgA nephropathy; Therapy; Immunosuppressive; Blood pressure control

IgA肾病（IgA nephropathy，IgAN）是以IgA或IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区呈颗粒状或团块状弥漫沉积为免疫病理特征的原发性肾小球疾病，部分患者可见IgA免疫复合物沿毛细血管襻沉积，光镜下多见肾小球系膜增生。由法国学者Berger和Hinglais于1968年首先描述，又称Berger病（Berger′s disease），是目前世界上最常见的原发性肾小球肾炎和导致终末期肾脏病（end-stage renal disease，ESRD）的常见原因之一，30%左右的患者在20年内发展为ESRD。其临床表现和病理改变轻重不一，多表现为肉眼或镜下血尿，可伴有不同程度的蛋白尿、高血压和肾脏功能受损等。诊断时应注意排除过敏性紫癜性肾炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、强直性脊柱炎等系统性疾病。现就近年来有关IgA肾病治疗的研究进展作一综述。

目前，IgA肾病尚无特异性治疗方法，治疗围绕缓解临床症状，保护肾功能和延缓病情进展而进行，措施主要包括血压控制、免疫抑制（包括糖皮质激素的使用）、扁桃体切除和联合治疗等。

1 基本注意事项

IgA肾病患者应避免劳累，预防感冒，和避免使用肾毒性药物。吸烟者应戒烟[1]，必要时应予饮食限制，如已发展为肾衰竭者应减少饮食中蛋白的摄入。

2 血压控制

血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEi）和血管紧张素受体阻滞剂（angiotensin receptor blockers，ARB）是目前较为公认的对IgA肾病有益的药物，除可降血压外，还具有减少尿蛋白和保护肾功能的作用。且推崇二者联合使用。Reid S等[2]研究认为，在IgA肾病的非免疫抑制治疗中，抗高血压治疗尤其是肾素-血管紧张素系统抑制剂如ACEi，ARB对IgA肾病患者很可能利大于弊，而其他如鱼油、抗凝剂、扁桃体切除等非免疫抑制治疗的利弊尚难确定。Praga等研究认为ACEi对IgA肾病具有降压和降尿蛋白的双重作用。Cooperate试验则证实ACEi联合ARB应用于非糖尿病肾病的肾脏病蛋白尿患者具有相加的肾脏保护作用，该项大规模试验的对象中有131例患IgA肾病。国内侯军儒和徐添等所做的研究也支持上述结论。

3 免疫抑制

3.1 糖皮质激素

激素用于治疗IgA肾病已有20多年，普遍认为其具有一定的抗炎、降尿蛋白作用，很可能具有肾脏保护作用，一般在尿蛋白>1 g/24 h时才考虑使用。需注意其长期使用时可能的胃肠道反应等副作用。意大利Pozzi C等[3]研究表明皮质激素在减少蛋白尿、阻止ESRD的治疗中大有益处。Ikeuchi H等[4]回顾性分析认为，甲基泼尼松龙冲击治疗能够延缓活动性IgA肾病患者的肾功能减退进程，甚至是对肾功能已有损伤患者，未发现严重不良反应。Katafuchi R等[5]的研究也认为激素冲击治疗可改善IgA肾病患者的肾脏存活情况。而有关激素的胃肠道反应等副作用，新近Smerud HK等[6]通过对一种新的靶向回盲肠部位释放的肠溶性布地奈德的初步研究，发现其对尿蛋白排泄有显著作用，并可降低血肌酐和升高GFR，未见明显的激素相关副作用，值得进一步的研究。对于低剂量激素的使用，Koike M等认为，低剂量激素治疗有利于减少微炎症损伤IgA肾病的尿蛋白排泄和保护肾功能。而之前日本一项随机对照试验，应用泼尼松龙20 mg/d始，5 mg/d 维持并用非ACEI药物严格控制血压治疗IgA肾病，结果仅有轻微降尿蛋白作用，未发现对肾小球滤过率（glomerular filtration rate,GFR）有明显保护作用。

3.2 其他免疫抑制剂

①霉酚酸酯（mycophenolate mofetil，MMF）：目前，其对IgA肾病的疗效尚不肯定。陈香美等[7]研究认为，MMF能降低进展型IgA肾病的蛋白尿，但不能延缓GFR的下降。而Rasche FM等[8]则认为，霉酚酸酯可延缓环磷酰胺或激素冲击治疗后肾功能仍进行性恶化的IgA肾病患者的病情进展，并可减少蛋白尿。Tang SC等[9]的研究也认为，霉酚酸酯治疗可短期内部分缓解蛋白尿并在长期内有肾脏保护作用。但Gershon Frisch和Xu G等的研究未显示霉酚酸酯对IgA肾病有效。②环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）和硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）：有观点认为，环磷酰胺可用于治疗严重IgA肾病，尤其是肾活检示有较多新月体形成和硬化者[10]。硫唑嘌呤治疗IgA肾病的研究较少，且效果不肯定。③来氟米特（Leflunomide）：新近 Liu XW等[11]研究认为，来氟米特用于治疗肾病综合征型IgA肾病安全而有效，联用泼尼松和来氟米特与联用泼尼松和霉酚酸酯在肾病综合征型IgA肾病的疗效上无明显差别。之前也有多项研究认为，来氟米特治疗IgA肾病安全有效。④也有研究显示，西罗莫司（sirolimus）或雷帕霉素（rapamycin），环孢素，咪唑立宾，雷公藤制剂及曲尼司特等药物很可能对IgA肾病有效。

4 扁桃体切除

对于扁桃体炎反复发作伴血尿的IgA肾病患者,可考虑行扁桃体切除术,可能在短期内减少血尿发生，并保护远期肾功能。黄远航等研究显示，扁桃体摘除可显著改善合并慢性扁桃体炎的IgA肾病的血尿及蛋白尿，有助于保护肾功能。刘虹等认为，扁桃体摘除对大部分IgA肾病有效，但仍需进一步加大样本量、延长随访时间，以明确临床缓解与长期肾存活之间的关系。尽管有较多研究支持，但是此治疗手段在国际上未获一致肯定。

5 联合治疗

在IgA肾病的实际治疗中，常多种药物或方法联合使用，以取得更好疗效。

5.1 ACEi/ARB与激素、免疫抑制剂联用

熊子波等的研究表明，对中等量蛋白尿IgA肾病患者应用激素间歇冲击及小剂量维持治疗较单用常规剂量ACEi更能有效降低蛋白尿、稳定肾功能。Lv J等[12]的研究也提示，联用激素较单用ACEi更能减少IgA肾病患者的蛋白尿和保护其肾功能。黄胜等研究认为，贝那普利与硫唑嘌呤联用较单用贝那普利能更好地保护LEE氏Ⅲ级以上IgA肾病患者的肾功能和减少尿蛋白，但对血脂无作用。杨福燕研究显示，联用来氟米特较只用贝那普利和缬沙坦更能减少尿蛋白和升高血清清蛋白，保护肾功能。

5.2 激素、免疫抑制剂多药联用

Rasche FM等[13]研究发现，序贯使用免疫抑制剂如环磷酰胺或激素冲击后使用吗替麦考酚酯可延缓进展性IgA肾病患者的肾功能减退，延长其肾脏存活时间，并可减少其蛋白尿排泄，即使对已达到“不可逆阶段”的进展性IgA肾病患者。罗伯等研究认为，激素、MMF、环孢素联用治疗大量蛋白尿的IgA肾病其疗效优于单用标准剂量激素，且耐受良好。Ballardie FW等[14]认为激素与CTX、硫唑嘌呤等联用可减少进展型IgA肾病患者蛋白尿，提高肾脏存活率。虽有多项研究表明联用来氟米特治疗IgA肾病较单用激素疗效更好，但也有不同研究结果。此外，尚有研究认为，激素联合雷公藤制剂治疗IgA肾病疗效优于单用激素者。

5.3 扁桃体切除加免疫抑制

Komatsu H等[15]研究认为，扁桃体切除联合甲基泼尼松龙冲击治疗较单用甲基泼尼松龙冲击治疗更能减少IgA肾病患者的蛋白尿和血尿，保护其肾功能，诱导其病情缓解。日本仙台一项涉及388例IgA肾病的分析[16]也显示，接受激素冲击联合扁桃体切除治疗的患者较只接受其一治疗者有更高的临床缓解率，且组织学发现越轻微者其临床缓解率越高。Kawasaki Y等[17]则认为，扁桃体切除加甲基泼尼松龙冲击治疗可作为激素抵抗儿童IgA肾病患者的解救治疗。

6 其他治疗

6.1 含ω- 3多不饱和脂肪酸的鱼油

对于进展性IgA肾病，可以考虑使用鱼油[18]。但其对IgA肾病的作用尚不确定。国内宋锴等[19]研究认为，鱼油虽可降低IgA肾病患者的蛋白尿，但并不能维持肾功能稳定。

6.2 抗凝药物

包括尿激酶（urokinase，UK），肝素/华法令等。虽有多项研究显示使用抗凝药物治疗IgA肾病可提高疗效，但高质量研究较少，其疗效尚不确切。

6.3 肾脏替代治疗

对已进展至ESRD者可行肾脏替代治疗，如腹膜透析、血液透析或肾脏移植。

7 结语

综上所述，目前IgA肾病尚无特效治疗，ACEi/ARB和糖皮质激素是目前较为公认的对IgA肾病治疗有益的药物。免疫抑制剂包括霉酚酸酯在内对IgA肾病的利弊仍需进一步探究，需谨慎使用。虽然国内外有较多研究提示扁桃体切除对IgA肾病有益，但其仍未被一致认可。多种药物或方法联用常可提高IgA肾病的疗效。

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（收稿日期：2011-04-28）