非体外循环冠脉搭桥术围手术期cTnI和心肌酶学变化及其临床意义探讨

摘要：目的 观察非体外循环冠脉搭桥术围手术期cTnI和心肌酶学的变化规律，评估两类生化指标对心肌损伤诊断的灵敏度。方法 30例行OPCABG的患者分别在术前，术中，术后2h、7h、1d、3d和5d采集静脉血，测定血浆cTnI、CK-MB、CK、HBDH和LDH浓度。结果 术前患者cTnI、CK-MB、CK、HBDH和LDH均处于正常范围，cTnI术后7h明显升高，1d达高峰；CK-MB术后2h明显升高，术后1d达高峰；CK变化趋势和CK-MB一致；HBDH和LDH均在术后1d才开始升高，术后3d达高峰。结论 OPCABG仍可以造成心肌局部损伤，cTnI和CK-MB与心肌损伤密切相关，可作为反映心脏手术后心肌损伤程度的可靠而有效的指标。

关键词：肌钙蛋白；CK-MB；OPCABG；围手术期

中图分类号：R654 文献标识码：A

冠状动脉搭桥术（coronary artery bypass grafting， CABG）是目前冠心病三支病变或左主干病变的标准治疗方法[1]。非体外循环下冠状动脉搭桥术（off-pump coronary artery bypass grafting， OPCABG）因其操作简化、并发症少、有利于患者术后恢复的优点，已成为近年冠心病外科治疗发展的趋势。但是，研究表明，OPCABG与传统的CABG相比，同样可以引起不同程度的心肌损伤[2]。因此观察OPCABG围手术期心肌损伤的程度、探寻灵敏准确的监测指标，对指导临床工作尤为重要。cTnI、CK-MB、CK、HBDH和LDH是目前临床常用的心肌缺血损伤标记物，广泛用于心肌缺血损伤的诊断和监测[3]。本研究通过观察OPCABG围手术期cTnI和心肌酶的动态变化，探讨cTnI和心肌酶在围手术期监测心肌损伤的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择本院2013年3月～7月行OPCABG择期手术患者30例，其中男性24例，女性6例，年龄42～74岁，平均（59.7±8.3）岁。不稳定型心绞痛19例，稳定型心绞痛1例，急性冠脉综合症17例。有陈旧性心肌梗死病史者2例，急性心肌梗死者6例。合并高血压病17例，糖尿病7例，高脂血症2例，二尖瓣关闭不全2例，脂肪肝4例，胃穿孔术后1例，右侧股骨头无菌性坏死1例。术前心功能Ⅰ级15例，心功能Ⅱ级13例，心功能Ⅲ级2例。平均左心室射血分数（0.61±0.09）。冠脉造影示左主干合并三支血管病变患者18例，三支病变者10例，二支病变者2例。术前血压和血糖控制满意，肝肾功均正常。搭桥支数2～4支，左前降支用乳内动脉移植，其余均用大隐静脉移植。

1.2方法 选用乳内动脉和大隐静脉作为血管桥。常温下采用Octopus固定器稳定吻合口位置，吻合左乳内动脉与前降支。然后依次吻合大隐静脉与其靶血管的远端吻合。上侧壁钳后吻合大隐静脉于升主动脉。

1.3观察指标 分别于T1（术前）、T2（术中完成血管吻合后即刻）、T3（术后2h）、T4（术后7h）、T5（术后1d）、T6（术后3d）以及T7（术后5d），抽取2管静脉血，各3ml，立即4℃下离心，提取血浆，一管采用双抗体夹心ELISA法测定cTnI，本组cTnI正常标准为小于0.09ng/mL。另一管采用免疫抑制法测定心肌酶（CK-MB、CK、HBDH和LDH）。

1.4统计学处理 数据均以均数±标准差（x±s）表示，统计学分析采用SPSS13.0统计软件。各时间点数据采用自身配对t检验进行统计学分析，P

2 结果

2.1术后临床结果 1例患者术后第3d出现低心排，经应用正性肌力药物等治疗后好转，术后心功能恢复均理想，30例患者均痊愈出院，围手术期无死亡病例。

2.2检测指标变化情况 本研究30例OPCABG患者围手术期cTnI、CK-MB、CK、HBDH和LDH 的变化情况见表1。

2.2.1围手术期cTnI的变化情况 cTnI术前在正常参考范围，于术后2h明显升高（P

2.2.2围手术期CK-MB的变化情况 CK-MB术前在正常参考范围，于术后2h明显升高（P

2.2.3围手术期CK的变化情况 CK术前在正常参考范围，于术后2h明显升高（P

2.2.4围手术期HBDH的变化情况 HBDH术前在正常参考范围，于术后1d明显升高（P

2.2.5围手术期LDH的变化情况 LDH术前在正常参考范围，于术后1d明显升高（P

3 讨论

由于OPCABG可以避免传统术式中主动脉阻断与开放造成的全心肌缺血/再灌注损伤，提高了心肌保护效果[4]，但手术操作本身对心肌造成损伤；术中对心脏的搬动、挤压，心脏固定器，术中缝合及切割，暂时阻断冠脉造成的局部心肌缺血再灌注损伤等多方面因素仍会造成不同程度的心肌损伤[5]。因此OPCABG围手术期心肌损伤监测非常重要。循环中的cTnI、CK-MB、CK、HBDH和LDH是监测心肌损伤常用的指标。

cTnI具有高度的心肌特异性，正常人体血液中，cTnI几乎检测不到，血液中cTnI升高表明心肌损伤。CK-MB是过去诊断心肌损伤中应用较多、敏感性较好的生化指标，但CK-MB升高也见于某些非心肌损伤性疾病， 故其心肌特异性不如cTnI[6]。本研究中术后cTnI于术后7h开始明显升高，于术后1d达高峰，并持续到术后3d下降。CK-MB和CK于术后2h开始明显升高，术后1d达高峰，术后3d开始下降。HBDH和LDH于术后1d明显升高，术后3d达高峰，术后5d开始下降。根据术后心电图、患者症状和体征，无术后心梗出现。心肌损伤标记物的升高提示，OPCABG会造成一定程度的心肌损伤，但损伤持续时间短，程度较轻，术后第3d即开始恢复。根据本研究中围手术期心肌损伤标记物升高和达到峰值的时间显示，cTnI、CK-MB以及传统的心肌酶都能反映心肌损伤的状况，但是cTnI和CK-MB的敏感性和特异性均优于传统的心肌酶[7]。

本研究结果显示，OPCABG围手术期仍可能造成局部的心肌损伤，监测特异性的标记物，早期发现心肌损伤，并采取有效的治疗改善心肌损伤，对患者的预后具有重要的临床意义。cTnI和CK-MB作为监测心肌损伤的标记物，特异性高，敏感性强，可作为反映心脏手术后心肌损伤程度的可靠而有效的指标。

参考文献：

[1]Head SJ， Borgermann J， Osnabrugge RL， Kieser TM， Falk V， Taggart DP， Puskas JD， Gummert JF， Kappetein AP. Coronary artery bypass grafting： Part 2--optimizing outcomes and future prospects[J]. Eur Heart J， 2013， 34（37）： 2873-2886.

[2]Godinho AS， Alves AS， Pereira AJ， Pereira TS. On-pump versus off-pump coronary-artery bypass surgery： a meta-analysis[J].Arq Bras Cardiol，2012，98（1）：87-94.

[3]Xu Q， Chan CP， Cao XY， Peng P， Mahemuti M， Sun Q， Cheung KY， Ip WS， Zhou XR， Hu GY， Zhang XF， Jielile J， Li YD， Ren R， Glatz JF， Renneberg R.Cardiac multi-marker strategy for effective diagnosis of acute myocardial infarction[J].Clin Chim Acta，2010，411（21-22）：1781-1787.

[4]Miyahara K， Matsuura A， Takemura H， Saito S， Sawaki S， Yoshioka T， Ito H.On-pump beating-heart coronary artery bypass grafting after acute myocardial infarction has lower mortality and morbidity[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2008，135（3）：521-526.

[5]Karu I， Tahepold P， Sulling TA， Alver M， Zilmer M， Starkopf J.Off-pump coronary surgery causes immediate release of myocardial damage markers[J].Asian Cardiovasc Thorac Ann，2009，17（5）：494-499.

[6]巩锋. 急性心肌梗死标志物的临床应用与分析[J]. 中国现代药物应用，2013（14）：46-47.

[7]王芾，李佳，林艺，等. CK和CK-MB在急性心肌梗死诊断中的价值探讨[J]. 中国现代医药杂志，2010，12（8）：20-23.