丙泊酚在神经科重症患者应用的临床分析

【摘要】 目的 观察研究丙泊酚在神经科重症患者中镇静和抗惊厥的临床效果。方法 选取神经外科重症患者中明显烦躁以及癫痫持续状态且常规镇静药物无效的患者36例,在监护下持续泵入丙泊酚,观察有效性。结果 在丙泊酚常规剂量下28例效果显著,加大剂量后显效共34例,总有效率94.45%,较无效有显著临床意义,且起效和代谢快、安全性高。结论 本组病例在使用常规镇静药物无效的基础上,使用了丙泊酚进行镇静控制,取得了良好效果,有显著临床意义。

【关键词】丙泊酚;神经科;镇静

Application and analysis of propofol in neurosurgery serious patient

PEI Li na,HE Mao lei,MU Chun rong.Department of pharmacy,The People’s Hospital of Rizhao City,Rizhao 276826,China

【Abstract】 Objective To observe the sedation effect of propofol used in the serious patients in neurosurgery.Methods 36 patients with fidget and falling sickness who have no effect with general therapy were selected.Propofol was injected persistence.Then registed and analysed the results.Results 28 cases obtained salience effect.Total 34 cases had the effect.Total efficiency was 94.45%.it had shown satatistically significant and is took effect qnikly and dppd effect and higher security.Conclusion We have obtained salience effect with propofol.Propofol is a excellence medicine in the therapy of the patients with fidget.

【Key words】Propofol; Neurosurgery; Sedation

丙泊酚(propofol),其化学名为2,6 双异丙基苯酚,是脂溶性中枢镇静药物。目前临床上普遍用于麻醉诱导、麻醉维持、ICU危重患者镇静的一种新型快速、短效静脉用药。它具有麻醉诱导起效快、苏醒迅速且功能恢复完善,恶心呕吐发生率低等优点。研究证实丙泊酚在产生广泛中枢抑制作用的同时,还具有降低脑耗氧量、降低颅内压(ICP)和抗惊厥、抗炎症、抗氧化和支气管舒张特性,较适合神经科患者应用。因此我科自2008年5月至2009年8月观察了丙泊酚应用于创伤性脑损伤,癫痫持续状态,神经外科危重疾病的处理等36例,取得良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年5月至2009年8月住院患者共36例。其中男22例,女14例;颅脑损伤21例,脑出血术后9例,脑动脉瘤术后4例,癫痫持续状态2例;平均43.4岁。

1.2 治疗过程及方法 所有病例均在神经外科监护病房完成。常规准备好气管插管、呼吸机等急救设备。均在使用如下常规镇静药物地西泮20 mg静脉推注,并60~120 mg维持静脉滴注;或氯丙嗪25 mg+异丙嗪25 mg静脉滴注;或盐酸哌替啶100 mg+氯丙嗪25 mg+异丙嗪25 mg肌肉注射;效果不满意,症状未能控制后使用丙泊酚。在心电、血氧饱和度和血压监测下采用费森尤斯•卡比公司生产的1%丙泊酚针剂,按照0.4~0.6 mg/kg,使用200~400 mg维持注射泵6 h内泵入,老年、体弱等患者剂量减半。同时保持气道畅通(必要时行气管插管),吸氧,吸痰,进行生命体征监测,维持电解质平衡,纠正酸中毒,抗脑水肿等治疗。

1.3 判定标准 临床症状明显缓解为显效,初步缓解为有效,无改变为无效。显效率和总有效率分别经过t检验。

2 结果

36例中28例效果显著,6例有效并经过加大剂量至500 mg和加快泵入速度后效果改善,2例无效。其中2例特重型脑损伤患者因脑干功能衰竭后期死亡。所有病例检测用药过程中氧饱和度在95%以上,血压无明显变化,部分监测颅内压略有下降。

表1

丙泊酚应用效果统计

项目显效有效无效

颅脑损伤1641

脑出血621

动脉瘤400

癫痫状态200

合计2862

占百分比77.78%16.67%5.56%

36例中显效率为77.78%(P1),有效率16.67%,总有效率94.45%(P2),经过t检验,P1

3 讨论

神经科重症患者中,颅脑损伤、脑出血(包括高血压出血和动脉瘤出血)等是最常见的疾病,发病原因不同,但是其病理变化和临床处理有很大部分共同之处,比如对颅内压增高的治疗,对烦躁的控制以及对高热的处理等等。本组病例在使用常规镇静药物无效的基础上,使用了丙泊酚进行镇静控制,取得了良好效果。丙泊酚(propofol),其化学名为2,6 双异丙基苯酚,早用于手术麻醉,通过激活GABA受体 氯离子复合物,发挥镇静催眠作用。临床剂量时增加氯离子传导,大剂量时使GABA脱敏感,从而抑制神经中枢系统,产生镇静、催眠效应,其麻醉效价是硫喷妥钠的1.8倍。因其脂溶性高、入脑快,所以起效快、作用时间短。药物动力学表明,首相分布迅速(半衰期2~4 min)、消除迅速(半衰期30~60 min)。体内分布广泛,主要通过肝脏代谢,形成丙泊酚和相应的无活性的醌醇结合物,从尿中排泄。注射泵维持镇静时,血药浓度逐渐接近已知给药速率稳态值,其药物动力学是线性的[1]。有利于临床患者持续稳定的控制症状。同时丙泊酚能有效地降低颅内压(ICP)、脑代谢率和脑血流,并保存满意的脑灌注,因此丙泊酚是神经科重症患者较为理想的镇静药。研究显示丙泊酚能降低ICP,同时保存较满意的脑灌注压。在输注丙泊酚期间,大脑对二氧化碳(CO2)和自主调节的反应性保持正常,并能维持脑代谢的自主调节。Stephan等[2]研究发现丙泊酚能使脑代谢率降低近40%,且呈剂量依赖性。丙泊酚可以明显改善大鼠脑局部缺血后的神经功能缺失程度,降低脑梗死和脑水肿容积,并减少梗死边缘脑组织细胞的死亡[3]。丙泊酚分子结构包含有一个酚羟基(OH),可通过清除自由基作用而具有抗氧化活性。自由基过剩和钙超载是颅内压增高和脑水肿的病理基础。Murphy等[4]用电子旋转共振分光镜证实丙泊酚通过与自由基反应形成苯氧基而起到抗氧化剂的作用。神经保护作用与其降低脑代谢率,降低ICP以及兴奋γ氨基丁酸A(GABAA)受体,拮抗N 甲基 D 天门冬氨酸(NMDA)受体,减少兴奋性氨基酸的释放,阻滞电压依赖性钙通道,清除自由基和抑制脂质过氧化以及减弱缺氧性损伤引起的ATP、钙和钠的改变等有关。

丙泊酚同时还具有抗炎性反应的特点。丙泊酚能减少前炎性细胞因子的产生和释放,抑制中性粒细胞的功能。中性粒细胞的免疫作用一方面体现在它是机体抵御感染的重要效应细胞,主要通过趋化、黏附、吞噬、细胞内杀伤等作用杀灭入侵的微生物,保护机体;另一方面,它可引起活性氧离子过量积聚,引发或加重多器官功能障碍。丙泊酚能明显抑制中性粒细胞的趋化作用、黏附和通过内皮细胞单层的迁移、吞噬作用和活性氧离子的产生。丙泊酚除了减少前炎性细胞因子的产生和释放外,还可通过调节NO生成,从而具有抗炎性反应的作用,具有重要器官保护作用。而癫痫持续状态的发生与γ 氨基丁酸(γ aminobutyric acid GABA)抑制性传递降低,N 甲基D 门冬氨酸(N methy D aspatrate,NMDA)兴奋性传递增强有关。丙泊酚除了具有GABA激动作用外,还能拮抗NMDA受体,调节慢Ca2+通道的Ca2+内流,本研究中对2例癫痫持续状态的患者均能快速有效地起到控制症状的作用。同所有麻醉镇静药物一样,使用丙泊酚过程中不可避免的要注意呼吸抑制的问题。通常多表现为呼吸暂停,面罩给氧后可缓解,而对血氧饱和度影响不明显。

参考文献

[1] Hideya Ohmori MD,Yasumitsu Sato MD PhD,and Akiyoshi Namiki,The Anticonvulsant Action of Propofol on Epileptiform Activity in Rat Hippocampal Slices Anesth Analg,2004,99:1095 1101.

[2] Niermeijer JM,Uiterwaal CS,Van Donselaar CA. Propofol in status epilepticus:little evidence many dangers.Neurol,2003,250(10):1237 40.

[3] 王祥瑞,孙大金,杭燕南,等.异丙酚血药浓度与临床效应的关系.中华麻醉学杂志,1996,16(6):292 294.

[4] 邢书生,张永明,曹金华,等.丙泊酚给药速度对麻醉诱导期血压心率的影响.临床军医杂志,2006,34(3):370.