159例护理不良事件原因分析与防范对策

摘要：目的 通过本院2015年上报159例护理安全不良事件进行分析，探讨防范护理不良事件发生的有效措施。方法 对发生的护理不良事件进行根因分析。结果 159例护理不良事件种由于护士未严格执行查对制度所造成的有99例，占62.26%，主要原因与系统原因、个人原因有关。结论 对发生的护理不良事件从系统和个人等方面分析原因，提出切实可行的防范措施，减少护理不良事件的发生，保障护理安全。

关键词：护理安全不良事件；原因分析；防范对策

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1]。护理不良事件的发生常会危及患者健康和生命安全，增加住院时间和费用，对医院的声誉造成不良影响。患者安全是医院管理和护理管理的重要内容，也是医疗护理质量持续改进的基础。护理人员与患者接触最直接、最频繁，稍有疏忽即可影响到患者的安全。本院对2015年1月～12月上报的159例护理不良事件进行根因分析，针对原因提出切实可行的防范措施，并探讨在临床实践过程中如何减少护理不良事件的发生，有效提高患者安全的方法。

1 资料与方法

1.1一般资料 本院于2014年11月创建了三级甲等医院，临床科室32个，非临床护理人员科室4个，开放床位1000张。护理人员521人，其中汉族162人，占31%；维吾尔族359人，占69%。

1.2方法 对159例护理不良事件分别从护理不良事件发生的原因、对患者造成的损害程度、当事护士的能级等多方面进行列表统计分析。

2 护理不良事件的原因

2.1护理不良事件上报方式 本院采取非惩罚性护理不良事件上报，并制定适合本院的护理不良事件管理办法，明确报告范围、分级、上报流程、途径及激励原则。参照医院制定的医疗安全（不良）事件主动报告制度中的分级规定，按事件的严重程度，将医疗安全（不良）事件分4级：Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久丧失；Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害；Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复；Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。

2.2发生原因 见表1。

2.3护理不良事件的损害程度，见表2。

2.4护理不良事件当事护士的能级，见表3。

3 讨论

3.1未严格执行查对制度 通过对本院2015年1月～12月护理不良事件统计中显示，其中99例护理不良事件的发生与护士未按要求认真执行查对制度有关，占62.26%。

3.1.1系统原因 科室有制度、流程、规范，但对具体医嘱查对流程、执行流程不明确，对环节监控不到位；给药前的第二人的核对未落实；电子医嘱系统流程与护士工作流程不相符；科室对试用护士工作监管不到位，不能及时评估试用护士工作能力；对仪器的使用和观察培训不到位；年轻护士对本科室不常用药物作用、用法不了解，对护士培训不到位；科室对检验标本查对不重视。

3.1.2个人原因 护士未认真履行医嘱查对流程、输液卡查对流程，对查对流程不重视，流于形式；护士电子医嘱系统流程不熟练，按照以前的工作流程执行；护士责任心不强，业务能力较低；护士在非抢救患者的情况下执行口头医嘱；忽视检验标本采集与送检；带教老师未严格执行带教制度，让实习生单独操；试用护士本人学习不主动、不积极。

3.2液体外渗10例，占6.3%。护士在巡回病房时没有认真观察输液局部情况，不能准确判断液体外渗情况；在进行CT增强扫描高压推注造影剂时不能准确判断针头是否在血管内。

3.3管路滑脱19例，占11.95%。主要原因是患者翻身、变换及活动时管道保护措施不当、管路固定不妥、家属自行拔管、引流袋质量存在问题、护士巡视欠及时、宣教不到位有关。在不良事件的发生过程中，患者的知识宣教有欠缺，特别是在管道的安全管理方面知识宣教不足。

3.4跌倒15例，占9.4%。在6例跌倒事件中4例发生在床边、4例发生在病室门口、2例发生在过道、5例发生在卫生间。发生在卫生间，起身时未抓扶手，地面有水渍，不慎跌倒；发生原因多与患者疾病因素及自身有关，护士观察评估不到位，对患者未进行有效的告知和采取安全防范措施。

3.5坠床7例，占4.4%。其中5例发生在夜间，2例在白天。发生原因主要是未及时上护栏，护士巡视不到位等有关。

3.6院内压疮3例，占1.9%。护士未准确评估患者的全身情况及皮肤情况，对皮肤护理重视程度不够，未严格执行床头交接班制度，护士巡视不到位，未按时翻身，以致造成皮肤破损。

3.7护士原因 护理安全不良事件发生的当事人多为N2、N3级护士，占61.85%，目前处于这一年资的护士为临床的主要力量，也是管理重患者的主力，出现护理不良事件的频率高于其他年资的护士群体；另一方面新电子医嘱系统的使用，护士未掌握在操作中细节要求。N1级护士占35.05%，进入临床时间较短，护士在专业水平、临床预见性护理的能力等方面处于学习阶段。1～3年的N1级护士，特别是N1-1级护士，进入临床时间不到1年，护士在专业水平、临床预见性护理的能力等方面处于学习阶段。

4 防范对策

4.1加强护理风险安全管理 开展护理风险教育及法律法规的培训，组织学习护理风险管理制度，提高护士法制意识。每月针对全院护理不良事件进行评价、鉴定、分析、讨论，从系统及自身进行分析，讨论发生的原因，吸取的教训，制定防范与改进措施。每季度召开全院"护理质量与安全讲评会"进行分析，并督А⒉槭担并在全院给予警示教育，保证患者护理安全。

4.2制定或修订相应的工作制度和流程 合理的工作制度和流程是确保临床护理安全运转的前提。2014年针对发生的护理不良事件不断对工作制度和流程进行修订，如对护士给药及用药后观察制度增加了"给药前必须经第二人核对无误后方可给药"；如护理会诊制度中"对跨专业的护理问题、从未见过的非本专业的治疗必须请其他专科护理会诊后方可实施"等。

4.3加强对重点环节的管理 包括重点环节、重点时段、重点患者、重点员工，采取有效的护理管理措施，以保证患者的护理安全。科室应根据护士能级进行基本技能、抢救技能的训练，做到人人知晓科室应急上报流程及应急预案，确保监测与预警系统的正常运行。排班根据工作量的不同时段，采取弹性排班，新老、民汉护士搭配，保证护理工作的顺利进行及护理质量的不断提高。

4.4加强护理安全教育 利用晨会、查房、护士列会进行护理安全教育，特别是对N1级护士及实习生在进行岗前培训时重点进行护理安全教育。除加强基本知识基础技能培训外，还应对其进行对患者风险评估和沟通技巧的培训。树立护理服务的团队理念，增强护理职业的责任感和荣誉感，以加强科室护理管理工作。提高护理质量，以便早期发现，处置护理风险。

通过案例共享、护理不良事件分析及护理相关法规等安全知识的培训，使护士风险评估能力和安全意识得到提高，能尽早发现工作中的薄弱环节和危险因素，提高警惕，将安全隐患消灭在萌芽状态[2]。管理者及时分析不良事件发生的特点，及时改进及优化系统流程，将安全文化理念渗透到护理活动中，摒弃以前的"责备与羞辱文化"[3]，减轻了护士的心理压力，积极构建安全文化氛围，降低了护理不良事件的发生率，患者安全得到有效的保障，护理明显提高。

参考文献：

[1]杨莘，王祥，绍文利，等，55起护理不良事件分析及对策[J].中华护理杂志，2009，45（2）：130-132.

[2]孙爱玲，彭淑华，张华萍，等.护士参与不良事件讨论的做法与效果 [J] .护理管理杂志，2011，11（3）：221-222.

[3]尹小兵，钱瑾，梅秋瑜，等.医院安全文化与护理人员不良事件上报的相关性研究[J] .护理研究，2013，27（6）：546-549.