潘耀平案是否构成“医疗事故罪”的法律探讨

近期，内蒙古自治区包头市东河区沙尔沁沟门卫生室乡村医生潘耀平给患者陈泽荣实施医疗行为被地方法院认定构成“医疗事故罪”一案引起各方关注，作者认为几个相关法律问题值得深入探讨。

如何认定刑法上的因果关联

在患者未行尸检致死因不清的情况下，是否可确定医疗行为与患者死亡具有刑法上的因果关系。

《刑法》第335条规定医疗事故罪：医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役。本罪之成立要求医疗行为必须与患者的死亡或严重损害间存在刑法上的因果关系。如果患者的死亡结果不是因为行为人的过失行为导致，而是因为其他因素的介入所致或其他医务人员行为导致，意味着行为人在医疗过程中的行为与患者死亡结果间不存在刑法上的因果关系，即不能认定行为人承担“致使就诊人死亡”的刑事责任。

需特别注意区分民法上的因果关系和刑法上的因果关系。民事法律在寻找致害人和救济受害人发生冲突的情况时，将首要价值取向定位为对受害者的救助，遵循“怀疑从有”的原则。所以，在民事司法审判中宁可将一种不确定但具有高度盖然性的因果关系认定成立，目的是让每个今天虽未受伤但可能受伤的社会公众产生“安全感”。但刑法上，在寻找加害人和惩罚加害人发生冲突的情况时，将首要价值取向定位为对真实加害人的寻找上，即在刑事责任追究过程中，如果存在不确定但具有高度盖然性的因果关系时，不能简单以此认定刑法上的因果关系，而应遵循“怀疑从无”原则，免于追究刑事责任。所以在认定是否可能构成医疗事故罪时适用较为严格的绝对因果关系理论，更利于限制国家权力滥用；对于民事救济中的医疗损害，应适用相当因果关系理论，更利于给予受害人民事救济。

本案仅凭患者在输液后出现“腹痛”“脸部红斑”即诊断过敏性休克，显然依据不足。即便是过敏性休克症状，也是不典型过敏性休克。从目前包头市医学会、内蒙古自治区医学会所做的3次医疗事故技术鉴定文书内容看，虽都表述为过敏性休克，但并未具备过敏性休克诊断的硬指标，仅是根据患者临床症状做出的主观推测性诊断，并非确定性诊断。

事实上，患者在卫生室就医前已有呼吸系统感染症状4天，入住包头市中心医院后进一步恶化，乃至出现40.5℃高热伴精神萎靡、神志不清等，查体双肺可闻及细小湿音，血液检查中性粒细胞偏高、嗜酸性粒细胞不高，痰涂片找到革兰阳性球菌，血降钙素明显升高，胸部X线片示渗出性病变，医院当即诊断肺炎。上述症状、体征提示患者存在重症细菌性肺炎并发感染性休克。如诊断过敏性休克，需有血清总IgE异常，但在包头市中心医院住院期间并未见该指标异常。所以，诊断过敏性休克缺乏依据。即便包头市中心医院作出过敏性休克诊断，也是在患者入院后第二天。我国乡村医院均不具备血液检查条件，要求潘耀平医生在发生上述病症当时就作出过敏性休克诊断，显然牵强。

由于包头市中心医院在该患者后期治疗中违反规定―大剂量使用镇静剂（在水合氯醛、苯巴比妥镇静药物基础上超正常剂量近10倍使用镇静药物咪达唑仑），也不能排除为患者死亡的重要原因。

本案患者输液后出现的异常情况到底是输液反应还是过敏性休克，目前难以确定。诱发、加重患者多器官功能衰竭，进而导致患者死亡的原因，既可能有输液后的过敏性休克，也有感染性休克可能，还有后期包头市中心医院违规用药等因素，因此死因不清。从法医学鉴定角度看，搞清楚真正死因并不困难，就是对遗体做法医病理学解剖，然而本案未行法医病理学解剖，丧失了厘清真正死因的最佳时机。由于患者死因不清，自然无法确定医疗行为与患者死亡是否具有刑法所要求的因果关系。不能确定死因时应按照我国相关证据规则规定，由拒绝尸体解剖一方承担不利后果。

何为刑法上的严重不负责任情况

潘耀平的医疗行为是否属于刑法所要求的严重不负责任情形。

医疗过错分为技术性过错和责任性过错，唯有责任性过错才可能以医疗事故罪追究相关医务人员刑事责任。根据《最高人民检察院、公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》第56条，对医疗事故案中的“严重不负责任”进行了规定：医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，应予立案追诉。具有下列情形之一的，属于本条规定的“严重不负责任”：（一）擅离职守的；（二）无正当理由拒绝对危急就诊人实行必要的医疗救治的；（三）未经批准擅自开展试验性医疗的；（四）严重违反查对、复核制度的；（五）使用未经批准使用的药品、消毒药剂、医疗器械的；（六）严重违反国家法律法规及有明确规定的诊疗技术规范、常规的；（七）其他严重不负责任的情形。本案医生对患者实施的医疗行为是否存在责任性过错，是争议的关键，但此前多次鉴定均回避了该关键问题。而从数次鉴定提及医者的过错，充其量属于技术性过错，根本无从谈起责任性过错。

恰恰从本案细节中可以看出，潘耀平一直表现出积极应对态度。其一，患者在输液后出现不适时立即停止输液，情况即有所缓解。作为乡村医生，由于经验缺乏、对此后果预估不足，与其乡村医生的身份是相符的，而且症状缓解也促使其相信“过敏“并不严重。即便患儿情况确属过敏性休克，要卫生室的乡村医生当时做出诊断显然不现实，因为即便包头市中心医院的入院诊断也是“青紫原因待查，肺炎”，次日才做出“过敏性休克”的中间诊断。其二，患者回家出现病情反复并加重后，医生能亲自陪同家属将患者送至诊疗条件好的医院就医并垫付诊疗费，说明潘耀平在给患者输液后不存在“不负责”情形，更不存在医疗事故罪所要求的“严重不负责任”情形。

判决结果正义性何以令人信服

本案确实存在诸多程序问题，很难让人信服结果的正义性。

本案进入刑事诉讼程序后，包头市卫生局无权再处理该医疗事故争议事件。该鉴定委托单位是包头市卫生局，委托日期是2014年1月6日，鉴定日期和出具鉴定文书的日期均是2014年9月3日。然而，包头市公安局东河区分局于2013年11月21日以涉嫌医疗事故罪已对潘耀平实施刑事拘留，检察机关不予批捕，但对其仍做出取保候审措施，即已进入刑事程序。此时包头市卫生局无权再处理该医疗事故争议事件，其委托医疗事故技术鉴定违法。

本案一审程序中对当事双方争议较大的问题并未组织鉴定人出庭质证，很难保证对事实认定清楚。案件经历了三次医疗事故技术鉴定，意见差别很大，且鉴定中回避了医疗行为是否属于责任性过错、鉴定人所认定的因果关系是否构成刑法上的因果关系问题。因此，一审法院本应通知鉴定人出庭质证以明确上述关键问题，但本案一审法院并未组织双方就争议焦点问题，对鉴定人进行符合我国刑事诉讼法要求的鉴定人质证。