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DOI：10.16658/ki.1672-4062.2016.13.195
[摘要] 《备急千金要方》具有里程碑意义地详尽描述了糖尿病相关防治知识；唐代以来的中医各家名门基本均延续了孙思邈确定的治疗糖尿病的框架。从病因病机、临床表现、辨证分型到饮食治疗和辨证论治等都有新的创意，尤其是中国中医药学会制定的《糖尿病中医防治指南》将黄连、花粉、生地等列为治疗主药，有效应用于临床实践之中。孙思邈对唐朝以后的历代中医治疗糖尿病引领了方向，奠定了基础，有必要进行深入研究，继承并发扬光大。
[关键词] 糖尿病；孙思邈；病因病机；并发症；治疗
[中图分类号] R58 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2016）07（a）-0195-02
祖国医学浩如烟海，博大精深，其中详细记载了其对糖尿病的认识、病因病机、症候、治法方药等内容，对现今糖尿病治疗有重要指导意义，与西医治疗相互配合，相得益彰，形成了我国中西医结合治疗糖尿病的特色，值得临床推广应用。作者在应用中医药治疗糖尿病实践和研究中切身体会到，奠定疾病治疗基础的是《内经》和《金匮要略》，有效指导临床分型、治疗法则和遣方用药的是唐代著名的中医药学家孙思邈。其所著《备急千金要方》《千金翼方》名震中外，受到历代中医各家所推崇；在治学思想、医德观念、针灸、药物、养生等方面贡献较为突出；《备急千金要方》具有里程碑意义地详尽描述了糖尿病相关防治知识；唐代以来的中医各家名门基本均延续了孙思邈确定的治疗糖尿病的框架。为此，作者温习古典结合自己的临床实践经验，探寻孙思邈对糖尿病病因病机、症候、中医治疗和辨证分型等方面的特殊贡献。
1 对病因病机的描述
1.1 久服丹药
《备急千金要方》中有关于白石英引起消渴的描述。“梓史李文博先服白石英久，忽然房道强盛。经月余，浙患消渴，经数日小便大利，日夜百行以来，百方疗之。”但病情浙益加重未见好转，以至达到不可救药地步，“浙以增剧，四肢羸辍，不能起立，精神恍惚，口舌焦干而卒，此病虽稀，甚可畏也。”遂予辨证施治，“利时脉沉细微弱，服枸杞汤即效，但不能长愈。”继而又服用“铅丹散亦即减，其间将服除热宣补丸。”
1.2 饮食不节，积热伤津
《备急千金要方》认为饮食不节，积热伤津可致糖尿病。“凡积久饮酒未有不成消渴者。然则大寒而酒不冻，明其酒性酷热，物无以加。”继之指出“脯炙盐咸，此味酒客耽嗜，不其离口，三觞之后，制不由己，饮啖无度，咀嚼酱，不择酸咸，积年长夜，酣兴不解，遂使三焦猛热，五脏干燥。木石尤且焦枯，在人何能不渴。”
1.3 房劳过度，肾精亏虚
房劳过度及其所致肾精亏虚是导致糖尿病及兼证的主要因素。《备急千金要方》曰：“盛壮之时，不知慎惜，快情，极意房中，稍至年长，肾气虚竭，百病滋生。”接着对年少者进行描述：“又年少慎不能房，多服石散，真气既尽，石气孤立，唯有虚耗，唇口干焦，白泄；”亦或出现其他症候，“或小便赤黄，大便干实；或渴而且利，日夜一石，或渴而不利，或不渴而利，所食之物皆作小便”进而指出其原因所在“此皆由不节所致也。”
2 对症候的描述
2.1 口渴尿多
多尿多饮多食是糖尿病的典型表现。《备急千金要方》中有“大便干实；或渴而且利，日夜一石”之描述。
2.2 身体消瘦
消瘦是糖尿病的又一典型表现，《备急千金要方》有“四体羸辍，不能起立”之描述。
2.3 意识障碍
《备急千金要方》曰“夫内消之为病，当由热中所作也，小便多于所饮，”出现意识不清之征象“令人虚极短气，精神恍惚。”
2.4 全身症状
孙思邈著作的案例描述“有人病渴利始发于春，经一夏，服栝楼豉汁得其力，渴渐瘥，然小便犹数甚，昼夜二十余行，常至三四升，极瘥不减二升也，转久便止，浙食肥腻，日就羸瘦，喉咽唇口焦躁，吸吸少气，不得多语，心烦热，两脚酸，食乃兼倍于常，故不为气力者……”认为全身症状由虚热所致。孙思邈认为“凡平人夏月喜渴者，由心王也，心王便汗，汗则肾中虚燥，故渴而小便少也。冬月不汗，故小便多而数也。此为平人之证也，名为消渴。”孙氏进一步指出“小便利而不饮水者，肾实也。经云肾实则消。消者，不渴而利是也。所以服石之人，于小便利者，石性归肾，肾得石则实，实则能消水浆，故利。利多则不得滋养五脏，脏衰则生诸病。”
3 中医治疗
3.1 治疗禁忌
3.1.1 不得灸刺 孙氏在著作中认为“凡消渴病经有百日以上者，不得灸刺”进而《备急千金要方》指出禁忌的原因“灸刺则于疮上漏脓水不歇，遂致痈疽羸瘦而死。”
3.1.2 禁 临床医学研究证明，性生活过度者血糖常居高不降。
3.2 饮食疗法
饮食疗法是糖尿病的基础治疗措施。《备急千金要方》是最早记载糖尿病饮食疗法的古代医书。孙思邈认识到糖尿病饮食疗法的重要性，“安身之本，必须于食，不知食宜者，不足以全生。”饮食治疗不愈给予药物治疗，即“夫医者，当需先晓病源，知其所犯，以食治之，食疗不愈，然后命药。”可见饮食是糖尿病治疗的基础，且糖尿病治疗应做到三慎“一饮食，二，三咸食及面。”可见其中有关于饮食与消渴关系以及饮食注意事项的描述。
3.3 治法方药
孙思邈认为治疗消渴大法为清热泻火、生津止渴，《备急千金要方》有52方治疗消渴方（有方名者18方），《千金翼方》有方22首。治疗消渴方药较多，主要包括猪肚丸、黄连丸、茯神丸、口含酸枣丸、猪肾荠s汤、浮萍丸、棘刺丸、三黄丸、瓜蒌粉、阿胶汤、枸杞汤、黄芪汤、增损肾沥汤、铅丹散、九房散、茯神煮散方、骨填煎等，沿用至今的治疗消渴病的有三黄丸、黄连丸等方药。其中23方中有天花粉，16方中有麦冬，12方中有地黄，11方中有黄连，5方中有玉竹，4方中有黄芪。可见，丸剂、汤剂、煮散剂、口含药等为临床常用消渴治疗的剂型，其中汤剂和丸剂应用较多。《备急千金要方》中治疗消渴病使用频率较高的有天花粉、黄连和生地，说明孙思邈治疗消渴病突破了经典以肾气虚主论，重视肾气丸的思路，对治疗消渴病有重要的引领作用。
3.4 消渴并发症的治疗
消渴并发症多见，可采用中医辨证治疗。查阅孙氏文献主要包括以下几个方面。
3.4.1 便秘 孙思邈采用具有“主消渴、小便多，大便秘”作用的大黄丸进行治疗。
3.4.2 胃反而吐食 现代医学称为糖尿病胃轻瘫。孙氏采用具有“主胃反、吐而渴”作用的茯苓汤进行治疗，方药组成：茯苓八两、泽泻四两、生姜三两、桂心三两、白术三两、甘草一两。
3.4.3 四肢烦疼 是指糖尿病周围神经病变的肢体凉、麻、痛症状。孙氏“治虚劳，口中苦渴，骨节烦热或寒”用枸杞汤方，方药组成为枸杞根白皮切五升，麦门冬三升，小麦二升；用四肢烦疼方“治热病后虚热渴”，方药组成为“葛根一斤，人参、甘草各一两，竹叶一把。”
3.4.4 失精（遗精） 孙氏采用棘刺丸治男子百病，小便过多；失精方：棘刺、巴戟天、石龙芮各二两，麦门冬、苁蓉、石斛、柏子仁、厚朴、桂心、萎蕤、菟丝子、细辛、萆Z、小草、杜仲、牛膝、防葵、干地黄各一两，乌头三两。上十九味，末之，蜜和更捣五六千杵。以饮服如梧子十丸，日三；加至三十丸，以知为度。
3.4.5 痈疽 相当于现代糖尿病性蜂窝织炎，严重者合并败血症。孙思邈认为“消渴之人，必于大骨节间发痈疽而卒，所以戒在大痈也，当预备痈药以防之。”痈疽篇有治疗痈疽、瘰疬、恶疮的五香连翘散，方药组成：青木香、沉香、熏陆香、丁香、麝香、射干、升麻、独活、寄生、连翘、甘草各二两，大黄三两。同时外用麝香膏。
3.5 针灸治疗
消渴病久者不得灸刺，《备急千金要方》指出“凡消渴病经百日以上者，不得灸刺、灸刺则于疮上漏脓水不歇，遂致痈疽羸弱而死。”同时孙氏指出应禁忌误伤，《备急千金要方》同时指出“亦忌有所误伤，但作针许大疮，所饮之火皆于疮中变成脓水而出。若水出不止者，必死，慎之慎之。”但是初患可以进行灸刺，原文为“初得患者，可如方灸刺之佳。”
糖尿病病人是否可以应用针灸治疗，各家看法不一。临床上确有因针灸致感染而发展成脓疡久治不愈者，分析其原因在于血糖重度增高所致急性感染。由上文可知，孙思邈认为是否采用针灸治疗的依据是病程长短，这是不科学的。如果患者血糖控制良好一般可以进行针灸治疗，但笔者认为最好慎用灸法。
笔者认为，应根据病症不同来决定是否采用针刺疗法，如可用针刺治疗糖尿病周围神经病变肢体出现的凉、麻、痛等症状，可考虑用针刺治疗糖尿病合并脑梗塞所见肢体偏瘫或语言障碍症状。但是单纯采用针刺疗法控制血糖的疗效不确切，患者往往难以接受。
4 辨证分型
孙思邈将消渴辨证分为实热、虚热、消中、内消等证型并进行辨证施治理法方药，决不拘泥于不讲辨证用一方统治所有病人，体现了中医学的传统思想。
综上所述，孙氏在糖尿病治疗方面做出了巨大贡献，从病因病机、临床表现、辨证分型到饮食治疗和辨证论治等都有新的创意，尤其是中国中医药学会制定的《糖尿病中医防治指南》将黄连、花粉、生地等列为治疗主药，有效应用于临床实践之中。应该说，孙思邈对唐朝以后的历代中医治疗糖尿病引领了方向，奠定了基础，有必要进行深入研究，继承并发扬光大。
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（收稿日期：2016-04-08）