时间：2022-10-13 04:44:59
肾上腺皮质功能减退症发病率低，每年新发病例约百万分之五[1]，误诊率高，有统计表明[2]，约1/2的患者是发病6个月后诊断明确的，甚至有1/5是患病5年后才得以确诊，肾上腺皮质功能减退症容易误诊的原因除了发病率低外，还有其起病隐匿，症状不典型。本科收治1例原发性肾上腺皮质功能减退症患者，现对其病例进行报道，并结合相关文献进行分析讨论
1临床资料
男，65岁，以“乏力42年，加重伴恶心呕吐3天”为主诉入院，患者42年前因事故导致头部严重外伤，经保守治疗后好转。出院后患者出现食欲减退（主食每顿200 g减为100g）、血压降低（120/80 mmHg降为100/70 mmHg）、乏力等不适，未系统治疗，7年前患者食用不洁食物后出现恶心呕吐、极度乏力等不适，于外院就诊，诊断为“垂体危象”“腺垂体功能减退”，予氢化可的松静点，后患者病情明显缓解出院，出院后长期服用醋酸泼尼松替代治疗（目前剂量为5 mg，1次/d，8点口服），患者进食不洁食物后出现恶心呕吐伴极度乏力，于当地医院就诊，诊断为“急性肠炎”，予对症、抗炎治疗未见好转，为求进一步诊治于我院就诊，急诊以“肾上腺皮质功能减退”收住院。患者精神状态差，无发热，无咳嗽咳痰，无心前区不适，饮食睡眠差，二便未见明显异常。既往42年前发现肺结核，其余无异常。查体：体温36.6℃，心率80次/min，呼吸18次/in，血压100/70 mmHg。神志清，精神不振，步入病房，查w合作，肤色正常，体毛分布正常，双肺呼吸音清，心率80次/in，率齐，未闻及杂音，腹软，上腹部轻压痛，肝脾未触及，四肢厥冷，足背动脉搏动弱，双侧巴氏征阴性。急查血常规未见明显异常，电解质：K 4.7 mmol/L，Na 117.1mmol/L，Cl 88.5 mmol/L。初步诊断为"肾上腺皮质功能减退""急性胃肠炎""电解质紊乱"，予以氢化可的松静点、醋酸泼尼松口服对症；头孢硫脒静点抗感染；自备盐粒口服，并嘱患者高盐饮食。入院第2 d后患者症状明显缓解。常规检查回报血常规正常，尿常规酮体阳性，肝功、肾功、血糖、血脂正常，电解质Na 132.0 mmol/L，Cl 97.0 mmol/L，ACTH141.0 pg/ml（静点氢化可的松后），0点以及8点COR分别为573.9 nmol/L、77.3 nmol/L（静点氢化可的松后），提示昼夜节律消失，TSTO、LH、FSH、PRL正常，甲功TSH 6.927 uIU/ml高于正常，FT3、FT4正常。心电图正常，胸部CT提示陈旧性肺结核，结核抗体阴性，痰中未找到结核菌，肾上腺CT提示肾上腺陈旧性结核，垂体MRI提示空泡蝶鞍。继续首日治疗不变，嘱患者多饮水并适当静脉补充生理盐水。入院第3 d患者不适症状完全缓解，复查尿常规正常，电解质Na 130.0 mmol/L，Cl 99 mmol/L，停用抗生素以及氢化可的松，醋酸泼尼松改为5 mg 8点口服，2.5 mg17点口服，继续高盐饮食。入院第4 d患者一般状态良好，无任何不适，复查电解质Na 137.0 mmol/L，Cl 100 mmol/L，请示上级医师，准予出院。出院诊断"肾上腺危象""陈旧性肾上腺结核""原发性肾上腺皮质功能减退症""空泡蝶鞍""亚临床甲减""急性胃肠炎""电解质紊乱""陈旧性肺结核"。嘱患者出院后注意饮食卫生，防寒保暖；规律服用醋酸泼尼松；适当高盐饮食；定期复查。出院后3 d、7 d、14 d复查电解质均在正常范围。
2讨论
本例患者，起病较为隐匿，除乏力、食欲减退、血压低外未见其他明显不适，肤色无明显改变，故患者长期忽视病情，未引起重视。感染引起肾上腺危象后，主要表现为恶心呕吐，极度乏力、不适，症状与消化道疾病非常类似，本例患者合并“急性胃肠炎”，诊断难度更大，但通过详细追问病史，得知患者既往严重颅脑外伤史，结核病史，且顽固性呕吐伴有电解质紊乱，因此考虑肾上腺皮质功能减退症可能性，但原发性与继发性仍需要进一步鉴别。
肾上腺皮质功能减退症包括原发性和继发性，其中原发性是指肾上腺皮质结构或功能缺陷导致肾上腺皮质激素分泌不足，原发性病因主要有自身免疫损伤、感染、遗传等，目前自身免疫损伤是原发性肾上腺皮质功能减退症的主要病因；继发性主要是由于下丘脑或者垂体改变导致ACTH分泌不足进而间接性导致肾上腺皮质激素不足，主要病因是长期应用激素、肿瘤、感染、颅脑外伤[3]。本例患者严重颅脑外伤史，结核感染史使病情更加难以鉴别，因此行垂体核磁、肾上腺CT、胸部CT等检查定位，检查结果显示，垂体核磁提示空泡蝶鞍，胸部CT提示陈旧结核、肾上腺CT提示肾上腺结核。空泡蝶鞍、肾上腺结核均可以导致肾上腺皮质功能减退的发生，因此本患者仅靠影像学检查不能鉴别原发性与继发性。
进一步分析实验室检查结果发现，患者昼夜皮质醇节律消失、ACTH高于正常、TSH高于正常，TSTO、LH、FSH、PRL正常，由此可以得知患者腺垂体功能正常，虽然垂体核磁显示空泡蝶鞍，垂体有影像学改变，但其功能未受到明显影响。其病因主要是感染引起的肾上腺皮质皮质破坏，故主诊断定为“原发性肾上腺皮质功能减退症”。
本例患者较为特殊，首先，病程较长，且症状不典型，长期乏力，急性期表现为恶心呕吐，且患者肤色、体毛分布均正常，比较容易漏诊“肾上腺皮质功能减退”，但是电解质提示钠、氯离子均低于正常，可考虑到肾上腺疾病。其次，由于患者有颅脑外伤史怀疑原发性可能、又有结核病史也不能排除继发性，影像学提示垂体与肾上腺均有改变，故仅靠影像学无法鉴别原发性与继发性，需结合实验室检查鉴别。
有报道指出[4]原发性肾上腺皮质功能减退症容易误诊，乏力、食欲下降、低血压、体重减轻等是早期表现，恶心、呕吐、低体温、高热或者是休克等是肾上腺危象表现，因此患者有上述症状一定要考虑肾上腺皮质功能减退的可能；原发性与继发性鉴别主要靠影像学与激素测定，另外详细的追问病史也是关键的一步。
参考文献：
[1]Lvs K， Husebye ES. High prevalence and increasing incidence of Addison's disease in western Norway[J].Clinical Endocrinology，2002，56（6）：787-791.
[2]Bleicken B，Hahner S，Ventz M，Quinkler M. Delayed diagnosis of adrenal insufficiency is common：a cross-sectional study in 216 patients[J]. The American Journal of the Medical Sciences，2010，339（6）：525-531.
[3]王吉耀，主编.内科学[M].第2版.北京.人民卫生出版社，2010：983-986.
[4]Papierska L，Rabijewski M.Delay in Diagnosis of Adrenal Insufficiency Is a Frequent Cause of Adrenal Crisis[J].International Journal of Endocrinology，2013，2013：482370.