不明原因慢性转氨酶升高门诊患者的临床研究

作者：张成平，胡大荣，闻 炜，任永强

【摘要】 目的 观察不明原因慢性肝功异常门诊患者疾病流行病学和临床病理特点。方法 对672名慢性肝功异常成人进行随访观察。78例入组病人系各种肝炎病毒标志阴性，无酗酒和使用肝毒药物史，排除自身免疫性、代谢性、遗传性肝脏疾病，无慢性肝病体征者。结果 经筛选后有78例同意肝穿者入组。肝穿病理显示：6例组织学正常，40例有脂肪变性，23例非酒精性脂肪性肝炎，7例肝纤维化，2例肝硬化。单纯性脂肪肝的病理特点为大泡性脂肪变。非酒精性脂肪性肝炎的病理特点为小叶内3区大泡性脂肪变，邻近的肝细胞呈气球样变，伴窦周纤维化，小叶内有弥漫的单个核和分叶核细胞浸润。72例肝穿异常者中有68例有不同程度的脂肪变性，肝组织学变化与肥胖(P＞0.05)、高脂血症(P＞0.05)、糖尿病(P＞0.05)无明显相关。结论 在本组不明原因慢性肝功异常者中，主要组织学诊断是肝脂肪变；少数为肝组织正常、肝纤维化和肝硬化。

【关键词】 肝功异常；肝脏穿刺；门诊病人；脂肪肝；脂肪性肝炎；临床病理学

【Abstract】 Objective To determine the prevalence and the clinicopathological characters of diseases that may be associated with unexplained abnormal liver function in outpatients.Methods We conducted a observational study of 672 adults referred for evaluation of elevated liver function unexplained abnormal liver function was defined as the absence of accepted serum markers for infectious，metabolic，autoimmune，or hereditary liver disease，the absence of a history of alcohol or hepatotoxic drug use，and the absence of signs of chronic liver disease.78 patients who consented to a liver biopsy were eligible.Results 78 outpatients with unknown etiology were chosen liver biopsies revealed：normal histology(six)，steatosis(39)，steato-hepatitis(21)，fibrosis(seven)，and cirrhosis(two).The pathological character in steatosis was macrovesicular steatosis；the characteristic lesions in steato-hepatitis included macrovesicular steatosis in zone 3 of lobules，hepatocytes ballooning degeneration，perisinusoidal fibrosis，and lobules diffused with chronic inflammation.68 of 72 abnormal liver biopsies had some degree of steatosis there were no significant associations between histological findings and the presence of obesity(P＞0.05)，hyperlipidemia(P＞0.05)，or diabetes(P＞0.05).Conclusion In the outpatients of marker-negative elevated liver function，the most likely histological diagnosis is fatty change of the liver；fibrosis and cirrohsis of the liver is found in a small proportion of outpatients.

【Key words】 liver function tests/abnormalities；liver/biopsy；outpatients；fatty liver；hepatitis/fatty；pathology/clinic

慢性转氨酶升高最常见的原因是病毒性肝炎，其他原因包括酒精性、免疫性、遗传性或代谢性肝病等。多数通过病史、体检和一系列化验可确定肝病病原。无论如何，目前仍有一部分肝功异常不能被解释。当病因不能通过非侵入方法确定时，慢性肝功异常者肝穿检查确定诊断成为选择。目前对非酒精性脂肪性肝病(Nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)的研究日渐增多。一些研究者认为肝脂肪变与肥胖、高脂血症、糖尿病、甲亢有关［1］。本研究的目的是明确不明原因肝功异常者单纯性脂肪肝和非酒精性脂肪性肝炎(Nonalcoholic steato-hepatitis，NASH)的发病率及临床病理特点。

1 资料与方法

1.1 入选病例 1999年12月～2004年12月在北京总医院肝病研究所就诊的成年慢性肝功异常、肝炎病毒标志阴性、无长期大量饮酒史患者672例，ALT或AST在6个月内连续两次检测＞60U/L(正常值均为40U/L)，从中筛选同意肝穿、符合排除标准者入组，所有入组病人有完整的病史和体格检查。记录肝病症状，如肝区疼痛、乏力、恶心、尿黄和瘙痒等，同时记录肝病相关诱因(劳累、感冒等)和伴发疾病(肥胖、糖尿病及其他系统疾病等)；体格检查中注意排除巩膜黄染、肝掌、蜘蛛痣、肝脾大、腹水等。

NAFLD相关疾病诊断：(1)肥胖：体重指数(BMI)=体重(kg)/身高(m2)，1997年WHO公布≥30为肥胖症；(2)高脂血症定义为胆固醇＞5.69mmol/L，甘油三酯＞1.70mmol/L者；(3)糖尿病：采用1998-07WHO咨询委员会临时性报告提出的糖尿病诊断标准。

1.2 排除标准 不愿意行肝穿检查者，肝胆影像学提示有明确肝病、局灶性肝病或胆道疾病者，大量长期饮酒者(＞20g/d)，或使用潜在肝毒性药物者，以及用目前检查方法(包括肝穿)能明确肝病原因者，包括病毒性、免疫性、代谢性等原因。

1.3 辅助检查 所有病人均行一般化验项目检测：包括血常规、凝血酶原时间及活动度、ALT、AST、GGT、碱性磷酸酶、胆红素及白蛋白、空腹总胆固醇及甘油三酯、蛋白电泳、甲肝抗体、乙肝五项及HBV-DNA、抗-HCV及HCV RNA、丁肝抗体、戊肝抗体等。肝炎相关病毒阴性者进一步检查抗核抗体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、α1抗胰蛋白酶、血浆铜蓝蛋白、铁蛋白等。并行肝、胆、脾超声或CT了解肝、胆、脾情况，注意是否存在胆道疾病及局灶性肝病。

1.4 肝组织学检测 门诊入组患者活检取肝组织采用Menghini 1秒钟肝穿针，10%的福尔马林固定送检病理。肝穿标本分别以苏木素、伊红染色、Masson三色、免疫组化SP法检测。所有病理切片先由普通病理专家读片，然后由肝病病理专家盲读(不知第一次阅片结果)核实。单纯性脂肪肝定义为单一肝细胞脂肪变而无炎症证据；NASH是指肝细胞脂肪变的同时伴有一项或多项下述炎症变化：轻度碎屑样坏死，多形核细胞浸润，门脉区呈炎症改变，小叶星状纤维化。纤维化是指门脉区纤维组织增生，有时门脉汇管区沉积脂肪纤维样变。肝硬化是指在纤维化基础上的肝再生结节出现。

1.5 统计学分析 连续变量用t检验分析，分类变量用χ2检验，单一和多变量行logistic回归分析。

2 结果

2.1 一般资料 672例慢性转氨酶升高、各种肝炎病毒标志阴性、无长期大量饮酒患者经化验检查或部分经肝穿共556例符合一项或多项排除标准。多数患者选择服药观察，少数患者(106例)选择肝穿。有78例肝穿患者符合全部排除指标，其中56例(71.8%)无自觉症状，22例(28.2%)有一个或多个前述主诉症状。表1显示依症状有无分组的人口学资料、相关疾病与病情资料。两组病人在上述所列项目上无统计学差异，NAFLD相关疾病比例相似。87.5%(49/56)的无症状患者和95.5%(21/22)的有症状患者至少有一种相关疾病。

表1 患者一般特征

2.2 病理变化 表2示研究人群的肝穿组织学变化。在有症状和无症状病人间，肝穿病理变化并无统计学差异。慢性不明原因转氨酶升高患者主要的病理变化是单纯性脂肪肝和NASH。

表2 78例肝功异常患者肝穿病理表现 (例)

单纯脂肪肝主要病理表现为大泡性脂肪变，肝细胞中有大脂滴，HE染色后呈空泡状，核被挤到细胞周边，以中央静脉周边肝细胞明显，不伴炎症、坏死和纤维化。光镜下NASH主要表现为明显的以小叶3区为主的大泡性脂肪变性，未见典型的Mallory小体，少数病例(6/68)呈大的、脂变的肝细胞弥漫分布。邻近的肝细胞体积增大，呈胞浆疏松和气球样变，胞浆淡染，可见点灶状肝细胞坏死。多数病例汇管区轻度扩大，未见明显界面性炎症，经网状纤维和Masson染色，可见腺泡3区窦周纤维化。NASH的病理诊断按Brunt EM等［2］的分级和分期标准计有：9例G1S1，5例G2S2，6例G3S1，3例G3S2。7例肝纤维化和1例肝硬化伴不同程度的脂肪变。

2.3 肝脏病理的相关疾病分布 两组病人在人口学、病理变化方面无明显差异，同样在相关疾病分布、组织学发现与伴发疾病的关系上两组也无明显差异(见表3)。肝组织学变化与肥胖(P＞0.05)、高脂血症(P＞0.05)、糖尿病(P＞0.05)无明显相关。有肝组织学变化的72例患者和肝组织学正常的6例患者之间肥胖、高脂血症、糖尿病的频率上也无明显差异。但至少伴随一种相关疾病的患者出现脂肪变(61/72)的比例与无伴随疾病者(2/6)相比有明显差异(P<0.05)。上述任何一种疾病与肝脂肪变间多因素回归分析，包括患者性别和年龄均不是肝脂肪变的独立危险因素。

表3 肝脏病理的相关疾病分布 (例)

3 讨论

以672例非肝炎病毒性、酒精性慢性肝功异常患者为观察对象，符合全部排除标准的78例患者入组，有6例肝穿组织学正常；72例显示肝脏病理变化，绝大多数有不同程度的肝脂肪变(包括7例肝纤维化和1例肝硬化)。未发现不同性别、有无症状患者之间统计学资料有明显差异。无肝脏疾病基础的NAFLD的临床意义尚不清楚。无炎症的肝脂肪变被认为是很少发展到肝硬化的良性病变［3］。而NASH则不完全是一种良性病变，肝穿随访显示有8%～40%的患者组织学上发展到肝纤维化或肝硬化［3］。是否不明原因NASH是一种疾病(未知病毒?)或仅代表一种伴肝脂肪代谢异常的一种未定疾病，或是代谢综合征累及肝脏的表现尚不完全清楚。

虽然肝穿病例中发现NASH的报道很多，但不明原因肝功异常者NASH的实际流行率和病理特征并未证实。本组诊断NAFLD的病理观察中，组织学特征有：(1)单纯性脂肪肝的病理表现为以中央静脉为中心的大泡性肝细胞脂肪变，不伴炎症、坏死和纤维化。(2)NASH除大泡性脂肪变外，邻近肝细胞有气球样变，气球样肝细胞多以小叶中心聚集，邻近汇管区少见，这与慢性肝炎肝细胞气球样变的分布不一样；同时肝小叶内有炎症且较汇管区明显，单个核或多形核细胞混合或散在浸润。此外还可见窦周纤维化，与文献报道一致［4］。在NASH、脂肪性肝纤维化和肝硬化分级方面有较细标准［2］。其主要依据大泡性脂肪变肝细胞的范围和炎细胞浸润的程度。本组NASH中G1较多(9/23)，其余为G2(5/23)和G3(9/23)。(3)另外尚有少部分病例示肝纤维化以及肝硬化，但多伴有不同程度的脂肪变。

对78例不明原因慢性肝功异常的研究发现：肝脂肪变中单纯性脂肪肝和NASH的流行率分别为51.3%(40/78)、29.5%(23/78)。目前NAFLD的准确发病率仍未确定，不同的研究方法显示不同的发病率［3］。对不同疾病谱人群的调查，肝脂肪变可能有不同的发病率，如本文中病因未明的慢性肝功异常是人群的高度筛选，其结果可能明显偏高。或不同地区因饮食结构与生活方式等不同，普通人群中不明原因单纯性脂肪肝和NASH的实际流行率尚无法确定。

Ludwig等首次报道作为一种独立的组织学表现的NASH与在酗酒病人中的发现相似。早期的报道认为肝脂肪变与肥胖(尤其是妇女)、高脂血症有明显的关系。目前多数研究者认为肝脂肪变主要与肥胖、高脂血症、糖尿病等危险因素有关［5］。本研究中肝脂肪变与NAFLD相关疾病有明显关系，40例单纯性脂肪肝病人中67.5%有肥胖，70.0%有高脂血症；23例NASH病人中82.6%有肥胖，82.6%有高脂血症和17.4%有糖尿病。进一步比较72例不明原因肝脂肪变患者和6例肝穿正常患者，没发现肝脂肪变相关疾病分布上有明显差异。同时，无肥胖、高脂血症、糖尿病等伴随疾病者仍可出现肝脂肪变，这也提示部分脂肪变仍无原因解释［6］。

最后需考虑的是对不明原因慢性肝功能异常患者的肝穿在诊断和治疗上，目前的研究能提供什么?肝穿作为肝病诊断的金标准，对慢性肝功异常者诊断的意义是有限的，常常不能提供病因诊断和区分酒精性肝损害［6］。虽然目前许多治疗主要针对肝脂肪变的相关疾病，但对NAFLD的逆转作用很小［7，8］；Lindor KD［7］等给予熊去氧胆酸(Ursodexoycholic Acid，UDCA)治疗NAFLD曾得较好疗效，但作者近期的一项大范围、随机、空白对照试验却取得否定结果。综上所述，目前通过肝穿观察疗效其意义也十分有限；但肝穿对于病因未明慢性肝功异常患者的预后判断仍有一定意义，本研究通过肝穿可了解疾病的程度(极少数患者已转变为肝硬化)。因此，当建议不明原因病人行肝穿检查时这些因素应向患者做知情解释。

【参考文献】

1 王光助，应光荣，朱旭蓉，等.脂肪肝患者相关危险因素的调查和分析.世界华人消化杂志，2004，12(5)：1228-1229.

2 Brunt EM，Janney CG，Di Bisceglie AM，et al.Nonalcoholic steatohepatitis：A proposal for grading and staging the histological lesions.Am J Gastroenterol，1999，94：2467-2474.

3 范竹萍，曾民德.非酒精性脂肪变性综合征的临床特征和自然史.肝脏，2001，6(3)：187-188.

4 中华肝病学会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪肝诊断标准(草案).中华肝脏病杂志，2001，9：325.

5 曾民德.重视非酒精性脂肪性肝病的研究.中华肝脏杂志，2003，11(2)：69-70.

6 范建高，曾民德.非酒精性脂肪性肝病的分类及其诊断策略.中华肝脏病杂志，2003，11(2)：127-128.

7 Lindor KD，Kowdley KV，Heathcote EJ，et al.Ursodeoxycholic Acid for Treatment of Nonalcoholic Steatohepatits：Results of a Randomized Trial.Hepatology，2004，39：770-778.

8 王晓今，陈成伟.非酒精性脂肪肝的治疗.肝脏，2001，6(3)：195-197.