腿骨骨折治疗探讨

【摘要】目的:总结小腿开放骨折临床治疗经验以提高疗效。 方法:对1999年3月～2006年5月分别采用石膏、外固定架和加压钢板治疗并得以完整随访的小腿开放骨折105例病人进行回顾分析。结果:术后伤口Ⅰ期愈合86例(82%);延期愈合19 例(18%)。Ⅲ°B骨折皮肤缺损Ⅰ期覆盖成活18/23例(78%);Ⅱ期覆盖8例全部成活( 10 0%)。骨延迟愈合18例(9.9%),骨不连29例(16%),平均愈合时间9.3个月。不同骨折类型骨愈合时间有显著差异(χ2=52.12,P

【关键词】小腿开放骨折;治疗

【中图分类号】R683.42 【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)08-0071-02

腿开放性骨折是骨科常见的创伤之一。由于常合并严重的软组织碾挫与缺损,术后也 容 易发生诸如筋膜室高压、感染、骨不连等并发症,临床处理较为棘手。如何提高小腿开放骨 折的疗效,减少病残与病废是骨科领域的一个古老而又富有挑战性的课题。本文回顾总结了对1999年3月～2006年5月得以完整随访的小腿开放骨折病例,总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料:本组105例,男88例,女17例。左63例(60%),右42例(40%)。年龄0.5～94岁,平均36岁。多发骨折(包括骨盆、股骨和上肢骨折)12例,但合并其它部位严重的多发 伤与复合伤或单纯的腓骨骨折不包括在内。致伤原因:车祸68例(65%),摔伤21例(20%),砸伤11例(10%),绞伤2例(1.6%),火器伤3例(2.6%)。住院时间2～64d,平均19.2d。

1.2 骨折部位与类型:部位:中段40例(38%),远1/3段54例(51%),近1/3段11例(10%)。类 型:按 Gustilo[1]分类,TypeⅠ 34例(31%),TypeⅡ 43例(41%),TypeⅢA 9 例(8.5%),ⅢB 16例(14.9%),ⅢC 3例(3.2%)。

1.3 治疗

1.3.1 接诊后处理:仔细观察伤口,除外多发伤与复合伤,伤口无菌敷料包扎。伤后>8h 予伤口涂片和细菌培养。伤肢石膏托或夹板固定。提高质量X线片以拟定手术方案。同时予破伤风预防注射。抗菌素术前,最晚术中应用。本组伤后至手术时间1.5～12h,平均5.8h。

1.3.2 手术方法:骨折固定方式。伤口Ⅰ期直接或减张缝合87例(83%);Ⅰ期因皮肤和软组织缺损皮肤覆盖23例(82%),其中胫前肌皮瓣覆盖后游离植皮7例;腓肠肌内侧头肌皮瓣 5例 ;轴型和任意旋转皮瓣9例;吻合血管的背阔肌皮片2例。Ⅱ期缝合和皮肤覆盖5例(2.7%)。 Ⅰ期预防和治疗性筋膜切开18例;Ⅱ期治疗性筋膜切开6例。Ⅰ期截肢2例,Ⅱ期截肢2例。

1.3.3 抗菌素的选择:原则上根据细菌培养及药敏结果选择。但在无菌培养情况下,我们 对 Ⅰ～Ⅱ型骨折首选大剂量青霉素或第1代先锋霉素;对Ⅲ型骨折选用第Ⅰ～Ⅱ代先锋霉素+氨基甙类抗菌或Ⅲ代先锋霉素。对污染较重加用灭滴灵以防止厌氧菌感染。应用期限平均10.8 d。

2 结果

2.1 创面及伤口愈合:伤口Ⅰ期愈合86例(82%),延期愈合19例(18%),钢板外露5例,3/5拆除钢板改用石膏2例,外固定架1例,转移皮瓣治愈,2/5经单纯皮瓣转移治愈。Ⅰ期植皮成活18/23例(78%),Ⅱ期植皮8例(包括3例Ⅰ期植皮失败)全部成活。

2.2 骨折愈合:骨折愈合78例(74%),其中Ⅰ期植骨7例全部6个月内愈合;延期愈合10例( 9.9%),平均愈合时间9.3个月(2.5～16.2)月。不愈合17例(16%),均为中下1/3段骨折。各类 骨折愈合时间不同(χ2=59.12,P

2.3 感染:感染10例(9.6%),其中TypeⅠ2例(1.7%);TypeⅡ5例(5.1%);TypeⅢ2例(24%) ,(χ2=18.48,P6h13例(76%),

2.4 筋膜室综合征:发生3例(3.2%),钢板与外固定架组各3例,经筋膜切开、换药和Ⅱ期 植皮痊愈。术中疑有筋膜室高压,予以预防性筋膜切开术后均恢复顺利。

2.5 截肢:共2例(2.1%),均为TypeⅢC骨折。其中由于肢体毁损严重,广泛神经血管和 软组织缺损无法修复而Ⅰ期截肢2例。勉强修复,术后缺血坏死,严重感染和顽固性疼痛, 功能障碍而Ⅱ期截肢2例。

本组术后随访最短1年,最长6.8年,88例(84%)肢体功能恢复良好,恢复原工作。

3 讨论

开放骨折的治疗原则是防止感染,复位与固定。任何一种开放骨折,感染即意味着治疗上的 失败,所以防感染是治疗开放骨折首要的任务。然而,伤口的感染与细菌侵入的量与繁殖的 时间有关[2,3]。开放骨折就诊时60%～70%伤口细菌培养阳性[4]。伤后5.17h,伤口每克组织细菌量可达105[3],105 极易发生感染[3]。本组6h内手术感染率24%,6h后达76%,可见开放骨折手术必须争分夺秒。

感染尚与骨折类型与软组织损伤程度有关[1,5]。本组Ⅰ～Ⅲ型骨折感染率不同,骨愈合时间也有明显差异。软组织损伤轻,创口能Ⅰ期无张力覆盖,感染率仅6.5%;软组织损伤重、缺损,需重新设计软组织覆盖者感染率达24%,值得注意的是Ⅱ期缝合或皮肤覆盖者无1 例感染。Ⅰ期植骨者均6个月内骨愈合。说明骨与软组织创伤程度影响骨与软组织的愈合, 植骨可促进骨愈合,酌情选用Ⅱ期缝合与皮肤覆盖可降低感染率。

同样,可靠的复位与固定可保护软组织的血运与完整性,降低感染率与促进软组织的愈合 [1,4,5]。但目前尚无一种可靠的固定方法适宜于所有开放骨折[5]。对于开放性胫腓骨骨折,我们认为宜根据病人身体条件,骨折部位与类型选择。对中下1/3段骨折,尤其Ⅱ～Ⅲ型骨折应以外固定架为首选,而中或上1/3段骨折,除外固定架外,尚可考虑用加压钢板或髓内针固定;对病人身体条件不允许,不能忍受麻醉与手术,亦可予单纯的石膏固定。总之,无论采取何种方式固定必须牢固可靠。本文采取的三种固定方式,肢体功能恢复优良率占84%,疗效尚满意。

本文筋膜室综合征发生率较低,这与手术中积极地预防性筋膜切开有关。另外本文2例TypeⅢC骨折Ⅰ期勉强保留肢体Ⅱ期截肢应引以为训。我们认为对:①TypeⅢC骨折伴胫后神经损伤;②TypeⅢC骨折伴广泛软组织缺损,严重污染,严重的粉碎多段骨折,骨缺损或TypeⅢC骨折>8h未予任何治疗已形成感染者宜积极地Ⅰ期截肢。我们的观点是余其保留一个疼痛的、残缺不全的腿,不如选择一个无痛的、完整的义肢。Ⅱ期截肢只能更加缩短病人的肢体,增加病人的费用,造成病人二次心身创伤。

参考文献

[1] Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN, Problem in the ma nagem ent of type Ⅲ (severe) open fracture. A new classification of type Ⅲ open frac ture[J]. J Trauma, 1984,24:742

[2] Cooney WP, Fitzgerald RH, Dobyns HJ, et al. Quantitative wo und cultures in upper extremity[J]. J Trauma, 1982,22:112

[3] Robson MC, Duke WF, Krizek TJ, Rapid bacterial screening in treatment of civilian wound[J]. J Surg, Res 1973,14:426

[4] Gustilo RB, Anderson JT, Prevention of infection in the tre atment of one thousand and twenty-five open fracture of long bones[J]. J Bon e Joint Surg,1976,58A:453

[5] Gustilo RB, Merkow RL, Templeman D, et al. Current Concept Review. The management of open Fracture[J]. J Bone Join Surg,1990,72(A):290

作者单位:412300 湖南株洲市攸县人民医院骨科