吸入激素治疗哮喘的规范应用

哮喘是一种常见的慢性气道炎症性疾病［1］，严重危害着人们的健康。自上世纪90年代初以来，由于明确了哮喘的本质是一种以T淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和肥大细胞为主的慢性气道炎症，而把防治的重点应放在气道抗炎（重点是吸入糖皮质激素）以来，哮喘的防治取得了较大的成效。

吸入糖皮质激素治疗的特点是：激素吸入后可迅速直接到达炎症部位，直接抑制与哮喘有关的炎症细胞，降低炎症细胞释放炎症介质，减轻黏膜水肿，抑制气道黏膜腺体过度分泌，增加对黏液的清除，并降低气管高反应性。吸入用药能迅速、直接地作用于气道靶位，且降低了激素口服或静脉给药时的全身不良反应。吸入激素适用于不同年龄、不同哮喘严重程度的患者。由联合国、世界卫生组织和美国国立卫生研究院共同组织的“全球哮喘防治创议委员会”（GINA）于1995年发表的《哮喘全球防治战略指南》倡议，在全球推广应用吸入激素治疗哮喘。

1 选择合适药物、剂型和方法

目前我国临床应用的吸入糖皮质激素主要有以下几种，分别有不同的适用人群和使用方法。

1.1 二丙酸倍氯米松(BDP)――二丙酸倍氯米松为地塞米松的衍生物，为定量气雾剂，每喷250微克。成人的常规维持剂量为每日吸1～2次，每次1～2喷。病情严重者，起始剂量为每日500~1000微克，最大量每日不超过l毫克，起效后逐渐减少到最小维持剂量。

1.2 布地奈德(BUD)――有气雾剂和粉剂两种剂型。成人气雾吸入布地奈德起始剂量为每日400~1600微克，每日2次，有效后减至最小维持量，通常为每日400~800微克，每日2次。布地奈德的抗炎作用较二丙酸倍氯米松强。

1.3 丙酸氟替卡松(FP)――有丙酸氟替卡松气雾剂和丙酸氟替卡松+沙美特罗混合粉剂两种剂型。成人应用丙酸氟替卡松气雾剂的剂量为每日250～500微克，分1~2次吸入，重症可加量至500~1000微克，或者按二丙酸倍氯米松气雾剂等效起始剂量的半量为标准量。混合粉剂的应用剂量为成人和12岁以上的青少年每日2次，每次1喷50微克沙美特罗／l00微克丙酸氟替卡松或每次1喷50微克沙美特罗／250微克丙酸氟替卡松，2次／日；4岁及4岁以上儿童每日2次，每次1喷(50微克沙美特罗／l00微克丙酸氟替卡松)。

儿童应用定量气雾剂激素吸入时应配合面罩储雾罐吸入。患者应有自我保护意识，用药前应主动向医生或药师咨询正确的使用用法。

2 合理选择用药方案

经医生检查，确诊为2级轻度持续哮喘，或者以往未经规范治疗的初诊哮喘患者，可选择低剂量吸入糖皮质激素的治疗。

长期未经治疗的小气道炎症可引起气道壁结构改变，最终导致气道重塑，引起肺功能下降［2］。如果患者哮喘症状较明显，病情较重，经医生检查确定为3级中度持续哮喘，或者轻度持续哮喘应用吸入糖皮质激素治疗效果不明显的，则须采用联合用药――低剂量吸入糖皮质激素联合长效β2激动剂（如沙美特罗/丙酸氟替卡松）；或糖皮质激素联合短效β2激动剂（如福莫特罗/布地奈德）；或糖皮质激素+缓释茶碱吸入剂；或糖皮质激素+口服白三烯调节剂；或糖皮质激素+口服长效茶碱。绝不能依靠增加吸入激素的用量来改善症状。

3 坚持长期治疗和个体化治疗

支气管哮喘的维持治疗是一个长期的过程，在整个治疗过程中，必须严格遵从医嘱，根据病情变化，适时调整治疗方案。按照哮喘诊疗指南，应用某一剂量的激素吸入治疗，达到无明显急性发作、峰流速基本正常，至少要维持3个月以上，才可以考虑减少激素剂量。对于有些哮喘患者，从开始应用较大的吸入剂量到应用最小的维持剂量往往需要1年甚至几年的时间。有条件的可以在医生指导下，结合峰流速仪检查，记录哮喘日记，便于医师进行治疗效果评估，根据病情逐渐减药。

3.1 病情稳定的话一般每3个月可减量一次（也就是GINA通常所说的“降阶梯”疗法）；相反，如果哮喘没有得到完全控制或良好控制，则升级治疗（也就是GINA所说的“升阶梯”疗法）。

3.2 一般病程不足2年的轻-中度慢性哮喘患者，可在吸入激素2~3个月，中度慢性哮喘患者在用药3~6个月后，病情稳定后开始减量。每1~3个月递减一次，递减比例控制在5%~10%为宜。在减量过程中，须通过对临床症状和肺功能检测，逐渐摸索出一个可以控制症状的最低剂量作为维持吸入剂量。

4 常见副作用及对策

4.1 局部副作用 包括口咽部假丝酵母菌病、声嘶、因呼吸道激惹导致的咳嗽等。减少副作用的方法：定量气雾剂（MDI）装置上加用储雾器（spacer）；采用减少口腔沉积的新型吸入装置；吸入后及时漱口可减少口咽部假丝酵母菌病的发生；使用前体药（进入肺部后才活化为活性形式），可减少口咽部假丝酵母菌病的发生。

4.2 全身副作用 ICS可在肺部吸收，沉积于口咽部的部分可能被咽下，并在消化道吸收。全身副作用的大小取决于气道给药装置的性能、透过上皮的能力、首过效应、进入全身后的半衰期以及生物活性等因素。目前的研究表明，对成年患者，400μg/d的布地奈德或等效剂量的其它ICS全身副作用并不明显；多项对比研究提示，在相同的等效剂量下，布地奈德、氟替卡松、环索奈德的全身副作用较小。

ICS有效地控制了哮喘，反而减少了全身应用皮质激素的次数，总体来说，对患者更有利。

因为症状缓解与慢性气道炎症的消失并不同步，通常症状改善在先，慢性气道炎症消退在后，过早减量或停药会引起病情的反弹，出现哮喘急性发作。

参考文献

［1］全国儿科哮喘防治协作组.儿童哮喘防治常规.中华儿科杂志，1998，36（12）：747.

［2］张少明.皮质激素吸入治疗的持续时间对哮喘儿童肺功能的不同影响.哮喘杂志，2002，8（1）：30.