《中西医结合儿科学》CBL案例的设计与编写

摘要：案例式教学法（Case-Based Learning，CBL教学法）是一种全新的高效的教学方法，可以为学生提供大量运用临床技能的机会，非常适合临床医学教学。但是目前没有适合CBL教学的教材，案例设计与编写是CBL教学的关键环节。CBL案例的编写需要同时具备丰富的教学和临床经验的资深专家，CBL案例既要符合教学大纲的要求，以案例为主线，整合学生所学专业知识、人文、社会、伦理等多方面知识，又要模拟医院场景，具备一定的故事情节，以激发学生的学习兴趣，为学生拟定学习目标，使其有目的的收集资料进行探讨，系统的CBL案例为CBL教材的编写打下基础。

关键词：CBL教学；临床案例；编写；设计

基金项目：贵州省教育厅关于2012年贵州省高等学校教学质量与教学改革工程项目[黔教高发（2012）426-13]

作者简介：杨见辉，女，1983年出生，讲师，硕士研究生。主要研究方向：中西医结合儿科学教学方法及改革研究。

高等医学教育的首要任务是培养应用型医学人才，中医院校所培养的医学生应具有较强的解决临床实际问题的能力，才能适应临床工作的需要，才能受到医院和病人的欢迎。当今，医患关系不和谐所引发的事件频繁发生，如此医疗环境，对我国的医学教育提出新的挑战。综观我国目前医学教育，大多采用传统的课堂讲授为主，课程设置单一，教学内容重理论轻实践，培养的医学生学习的主动性不够，知识面窄，面对理论问题侃侃而谈，一旦接触临床实践问题就束手无策。因而提高医学生的临床能力，是高等医学教育改革亟待解决的热点问题。

《中西医结合儿科学》定位于临床后期理论提高课，本课程旨在帮助学生树立早期临床思维，为临床实习打下基础。临床案例教学法（Case-Based Learning，CBL教学）是国内外医学教育推崇的教学方法之一[1]，这种教学法是在教师精心策划下，以案例的形式为学生提供模拟的学习场景，让学生扮演医生的角色，应用所学知识以临床病例为切入点，通过独立思考和集体协作的方式，自主地进行分析或决策，进行案例分析及诊疗活动[2]，从而提高学生识别、分析、解决临床实际问题的能力。CBL教学的目的在于：引导学生独立思考、课外协作、自主查阅资料、自我学习、准备讨论内容，激发学生的学习兴趣，拓宽学生的思路，培养其早期临床思维。目前，CBL教学法可以为学生提供大量运用临床技能的机会，非常适合临床医学教学。但是目前没有适合CBL教学的教材，案例设计与编写是CBL教学的关键环节。CBL案例的编写需要同时具备丰富的教学经验和经验丰富临床医生的资深专家，CBL案例既要符合教学大纲的要求，以案例为主线，整合学生所学专业知识、人文、社会、伦理等多方面知识，又要模拟医院场景，具备一定的故事情节，以激发学生的学习兴趣，为学生拟定学习目标，使其有目的的收集资料进行探讨，系统的CBL案例为CBL教材的编写打下基础。

1.确定主题

根据《中西医结合儿科学》教学大纲各知识点的分布，我们选取的案例主要来自呼吸系统、消化系统、肾系、传染病。原因在于：（1）其所涵盖的疾病都是常见病、多发病，学生较为熟悉，典型病案采集容易，难度易于掌控，在实施过程中能够同时兼顾“学以致用、因材施教”的原则；（2）其涵盖的知识点繁而多，学生对其中的知识点理解欠深入，且容易混淆其相互之间的联系。将病案作为主线可以帮助学生将所学知识加以整合，加深对知识的理解和把握。

2.CBL案例编写的原则

立足《中西医结合儿科学》教学大纲，从临床实际的角度编写病案。案例内容应真实、有趣、全面、表述清楚、文字精简。其信息涵盖面尽量大些，可以涉及多方面内容，如中西医结合儿科学的基本知识、人文、社会、伦理、医患沟通等等。在这一环节要立足三点：（1）立足于学生。对授课学生的知识体系有清晰的认识和了解，做到“因材施教”。避免过于典型的案例让学生感觉缺乏挑战性而兴趣全无，或太不典型而增加学生挫败感。（2）立足于教学大纲。吃透教学内容的重点、难点、疑点，将各知识点融入临床案例中，通过鲜活的临床案例呈现给学生，让他们体会到“学以致用”的乐趣。（3）立足于临床。CBL教学案例的编写需要一位教学经验丰富的专家，更需要一位临床经验丰富的儿科医生，具备较强的临床诊疗水平，案例来源于临床，经过适当简化和加工，杜绝纸上谈兵，否则学生不能学到真正有用的东西，“理论与实践相结合”只能是空想。

3.CBL案例编写的流程

按照《中西医结合儿科学》教学大纲，确立案例的主题，选择《中西医结合儿科学》临床及教学经验均丰富的专家进行编写，然后举全教研室之力集中共同讨论并进行修改。达成一致后形成较为完善的临床案例。

4.CBL案例编写的内容

以腹泻病的CBL案例编写举例。在《中西医结合儿科学》教学大纲中腹泻病的知识点如下：（1）西医方面：腹泻的定义、分类、发病机制、病因病机、脱水的性质、脱水的程度、补液原则、补液措施的制定、腹泻病人的饮食管理、抗生素的使用、腹泻的辩证分型、腹泻的辩证论治等等；（2）中医方面：脾常不足的含义；脾失健运是发病的关键环节；脾贵在运而不在健的学术思想；腹泻的中医辩证分型；腹泻的辩证论治等等。CBL案例的编写需将上述知识点融入病案中，将各知识点通过临床案例整合起来。案例内容采用临床病历模块，包括：主诉、现病史、既往史、实验室检查、临床过程等五个部分组成一份完整病例。经加工处理，把它设计成临床真实的案例，力争做到有趣、真实、清晰、有吸引力，使学生有兴趣阅读，能够理解，拟定学习目标。告知学生学习资源的获取途径。

5.范例[3]

5.1患儿

男，6月，因“解黄色稀水样4天，发热半天”于2012年9月28日就诊。4天前患儿无明显诱因出现解黄色稀水样便，7～8次/天，每次量较多，无黏液及脓血，解大便时无哭吵，伴呕吐2次，呕吐物为胃内容物，无胆汁及咖啡色液体，呈非喷射性。半天前出现发热，测体温37.8～39.2℃，无寒战及抽搐，无咳嗽及喘息，无流涕，病后患儿口渴喜饮，哭时无泪，尿量减少约平时1/2，精神食欲下降，在院外治疗效果不好。纯母乳喂养儿，已添加“鱼泥、果汁、菜水、煮鸡蛋”等食物，食物添加过程中无腹泻，病前未添加特殊食物。无食物及药物过敏史，既往无长期腹泻史，近期家中无腹泻者，邻居家中有类似腹泻患儿，该患儿与邻居类似病儿有接触史。

5.2讨论一

还要询问哪些详细资料？体检时重点需要关注哪些项目？主要考虑哪些疾病？还需要做哪些检查协助诊断？

5.3 查体

T 39℃，P 150次/分，R 50次/分，BP 70/46mmHg，前囟、眼眶凹陷，口唇干燥，皮肤弹性差，全身皮肤苍白，可见皮肤花纹，无皮疹，咽部充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清楚，无干湿性音，心音有力，律齐，胸骨左缘未闻及杂音，腹软不胀，四肢端稍凉。毛细血管再充盈时间延长（>3s）。舌质红，苔黄腻，指纹紫滞。

5.4讨论二

以上检查支持哪些诊断？可排除哪些诊断？还需要做哪些特殊检查？为什么需要？

5.5辅助检查

血气分析：PH 7.25，HCO3- 8mmol/L，PCO2 30mm，HgPO2 80mmHg，Na+ 138mmol/L，CL- 105mmol/L，K+ 4.0mmol/L，Be- 22mmol/L。大便常规：显微镜检查无白细胞、红细胞，仅见脂肪球。大便轮状病毒抗原：阳性。血常规：WBC：12×109；Hb：150g/L；RBC：5.0×1012 ；PLT：275×109；N% ：68%；L%：32%。

5.6 讨论三

同学正式发言，围绕诊断和治疗提出自己的观点。发言结束后。其他同学可在发言结束后提出自己的异议，展开讨论和争辩。

5.7公布正确诊断、治疗方法及转归情况。

6.讨论

CBL教学法作为一种国内外推崇的教学方法，可在一定程度上弥补LBL教学的缺陷，是值得探索的重要课题。如何将国外CBL成功的教学经验与我国的实际情况结合，还需不断探索和研究。CBL案例编写的研究是CBL教学研究的第一步，将为CBL教材的编写打下基础。

参考文献：

[1]Srinivasan M. 著.夏颖，顾鸣敏，译.PBL教学法与CBL教学法的比较[J].复旦教育论坛，2009，7（5）：88-91.

[2]陈继红，孙洁.案例教学法在临床医学教育中的组织与实施[J].中国高等医学教育，2011（4）95-96.

[3]李廷玉，李秋主编.儿科临床教学案例解析―医患沟通篇[M].人民卫生出版社，2011（1）：22-24.