卫生保健改革的经济杠杆何在?

在过去的几十年里，关于卫生服务公与私的辩论严重忽略了问题的重点：对于人们来说，最要紧地不是为他们提供卫生服务的是政府雇员还是私企老板，也不在于卫生机构是公立还是私营，最重要的是：医疗服务能否被简单归为一种以钱换服务的自由买卖商品，而不需要对其进行管理或采取消费者保护措施

如果没有强大的领导和政策支持，卫生体系不会自发的向初级卫生保健价值观的方向移动，也不能有效应对不断发展变化的卫生挑战。

多数卫生领导者都知道，卫生体系容易受到强大外力和影响因素的制约，这些影响因素常常不考虑国家卫生工作重点设置和政策信息，从而使卫生体系远离其既定的发展方向。（见图1）

20世纪80年代到90年代之间，各国卫生部门的改革只注重缩减卫生成本而疏于管理，从而更加强化了这些趋势的发展。高收入国家常常有能力控制这些趋势所产生的部分负面效应，而在一些资金缺乏且管理能力有限的国家，这些趋势则导致了更具破坏性的后果。

近些年来，难以维系的片面关注疾病控制的做法，以及由此导致的薄弱的资金匮乏的卫生体系遭到了猛烈的抨击。疾控项目短暂的成绩如昙花一现，而由其导致的卫生体系片面发展状态，已经成为卫生部门最担心的问题。

卫生服务结构不完整

在需求和资助机制的平行链条下，多头监管和重复的培训，日益增长的交易成本，导致了各个项目在有限的资源、人力和捐助人方面的竞争，但是卫生系统性结构问题，包括筹资、薪酬和人力资源等却没有得到关注和解决。普通卫生机构和资金充足的项目的工资差异加剧了脆弱的卫生系统的人力资源危机。

在埃塞俄比亚，项目聘用的工作人员比普通政府雇员的工资高3倍；在马拉维的一所医院里，18个月里有88名护士离开医院到高收入的非政府组织工作。最终的结果是，卫生服务只关注建立了（资助）项目的疾病，而忽视那些没有纳入现有项目重点的问题人群。

如果仅仅把人们视作项目的工作对象，则不能取得他们的信任：这样的服务是缺乏社会可持续性的。这不仅仅是影响人口健康的问题，它使卫生工作者陷入将“得错病”的患者拒之门外的不值得恭维的境地，这与医生的专业形象和很多医生怀有的仁爱之心是严重不符的。

卫生部门起初可能受到丰富的项目资金和管理方式的吸引，然而一旦项目发展壮大，卫生体系片面发展的情况变得不可收拾和难以维系，这时，人们才明显意识到综合性卫生发展模式的优点。但是，把已经充分建立的项目再重新整合不是件容易的事情。

卫生体系向无节制的商业化沦落即使不是大多数，也有很多的中低收入国家，其资源匮乏和不平衡发展的卫生体系促进了商业化卫生服务的发展。无论商业化服务来自政府、私人还是非政府组织，这里都定义为不规范的按项目收费的卫生服务模式。卫生服务商业化在一些国家已经达到了空前的比例，主要是国家主动选择或因能力有限而对卫生部门管理失败所致。

在撒哈拉以南非洲和经济转型中的欧洲和亚洲，有很多独立经营者提供的小规模不规范的商业卫生服务，从最初局限为一种城市卫生现象发展到现在，已经占据了整个卫生服务领域。

卫生服务商业化常常没有明显的公私分界。当不规范的支付制度和成本回收制度把服务成本转嫁到消费者身上，用以弥补卫生部门长期的投入不足和结构调整引起的财政窘迫的时候，实际上很多政府的甚至是传统非营利性的非政府组织的卫生服务也都商业化了。

在过去的几十年里，关于卫生服务公与私的辩论严重忽略了问题的重点：对于人们来说，最要紧的不是为他们提供卫生服务的是政府雇员还是私企老板，也不在于卫生机构是公立还是私营，最重要的问题是：医疗服务能否被简单归为一种以钱换服务的自由买卖商品，而不需要对其进行管理或采取消费者保护措施。

卫生商业化对服务的质量和可及性都会产生影响。原因很明显：服务提供者具备相关知识；患者对此知之甚少，甚至一无所知。利益促使服务提供者卖出最具利润的产品，但这种产品对患者不一定是最有益的。

缺乏管理的商业化的医疗卫生体系是非常低效和昂贵的：它加剧了卫生不平等程度，提供的是低质量，有时甚至是不利健康的危险的卫生服务。例如刚果民主共和国，“la chirurgie safari”［手术狩猎］是卫生人员兼职到患者家里进行阑尾切除术或其他手术，手术价格极其昂贵。卫生保健的商业化就这样破坏了人们对卫生服务的信任，降低了卫生部门保护公众的能力。这已成为政治家们比30 年前更关注的问题，卫生体系改革得到了越来越多的支持，主要原因之一是改革不仅可使卫生体系更好地应对当前的诸多挑战，也更符合人们对卫生体系的期望。

社会机构孵育与初级卫生保健目标相一致的公共政策的能力，似乎正在成为新机会涌现的地方。包括捐赠者在内，人们向国家公共卫生机构（NIPHs）捐赠可观数目的资金颇感勉强，决策者们仍然对捐赠者或其他功能对等者十分倚重。

变化中的社会机构格局

在很多国家，国家公共卫生机构不仅是独立的公共卫生专业知识的重要藏库，而且，更是公共卫生政策的策源地。这些机构中有很多表现上佳者：如巴西的奥斯瓦尔多・科鲁斯基金会（Fiocruz）、古巴的佩德罗・库礼热带医学研究所（Instituto de Medicina Tropical“Pedro Kouri”）、芬兰的国家公共卫生研究所（Kansanterveyslaitos）、美国的疾病预防控制中心、或是越南的国家卫生与流行病学研究院。事实证明了国家倚重机构能力的重要性。

不过，这种机构能力却越来越不能满足公共政策对于保护和促进公共健康的新的复杂要求。这留给了传统的国家或国际公共卫生机构一个结构臃肿而资金不足的权力机制，也给人们带来一个难题：如何将大量纷繁多样的专业知识进行集中汇总。（见图2）

与此同时，随着公共政策的支持能力被分散到众多的国家与国际社会机构中，社会机构的格局也为之发生改变。那些在公共政策不同方面各有侧重的专业知识，其倚存之地的数量正在显著增加，如今已包括专业研究中心、基金会、学术单位、独立公会和智囊机构、项目组、技术机构和各种自发组织等。

来自马来西亚卫生促进基金会、新西兰酒精咨询委员会、爱沙尼亚卫生促进委员会的经验表明，机构的筹融资渠道已经多样化，这些渠道有研究资金和科研合同、政府补贴、捐赠资金、烟酒销售抵押税等。所有这些使得专业知识的网络结构变得更加复杂宽泛，当然，也更加丰富。

在各种公共政策议题上开展部门间合作可以取得明显的规模效率。例如，国际公共卫生机构联盟（IANPHI）协助各国制定策略，发展公共机构能力。在这个背景下，社会机构的构建必须遵循审慎的策略，照顾专业划分和机构互补，并且关注领导力和相互协调带来的挑战。

同时，这也为培养能满足更好的公共政策需要的、高度多样化和专业化的人才铺开了前景画卷。

不同的卫生体系目前出现了趋同的趋势。人口统计学、现代化所致的财政和社会压力驱使这些卫生体系愈加向着共同的目标努力，即促进卫生公平性、改善以人为本的保健服务、更好地保护国民健康。然而，这并不意味着全世界的卫生体系变革将在一夜之间完成。

适合国情的改革

重新定位一个卫生系统是个长期过程，不仅因为重建卫生人力资源需要花费很长的时间，还要克服偏离方向的物质刺激和不适当的支付系统所产生的巨大惯性。

考虑到抗衡力量和既得利益可驱使卫生体系偏离初级卫生保健的价值观，那么改革就需要有一个清晰的愿景来指引未来。许多国家已认识到了这一点，正在制定本国未来10到20年内有关健康的公共政策战略愿景。

这些愿景常常以技术术语来描述，极易受竞选周期的影响。虽然如此，这些愿景越来越受人们期望的驱动。大家期望卫生当局尽职尽责，保护人们免于灾难性费用的卫生花费，不受财政剥削，保证卫生资源的平等分配。

到目前为止，世界各国都有可能对其卫生保健进行改革：卫生部门的发展为改革提供了经济杠杆，全球化也为更好地利用这个杠杆提供了前所未有的机会。

各国不断认识到，他们今天所处的背景与过去大相径庭，包括所面临的卫生挑战的本质和广泛的社会经济现实；适应挑战的程度，以及各国卫生体系发展和扩展的速度等。变革的机会与对卫生部门的新资源投入密切相关。

从全球范围看，卫生费用正在增长：1995~2005年间，卫生费用几乎翻倍，从2.6万亿增长到5.1万亿国际美元。增长速度也在加快：2000~2005年间，全世界卫生总费用年均增长3300亿国际美元，而前五年的年均增长额为1970亿。最终结果是，当然也有一些例外，全世界年人均卫生花费的增长率超过了5%。

卫生费用增长的共同趋势掩饰了不同国家间人均费用达300倍以上的巨大差距，从人均低于20国际美元至人均超过了6000美元。这一差异将国家按卫生经济体制分为三个类别：高费用的卫生经济、快速增长的卫生经济以及低费用和低增长的卫生经济。生活在高费用的卫生经济模式下的，毫不奇怪，是那些高收入国家中将近10亿的人口。2005年，这些国家的人均卫生费用达3752国际美元，比1995年的人均费用增长了1563国际美元，即每年5.5%的增长率。

另一个极端是生活在低费用和低增长的卫生经济体制下的人们。生活在非洲、南亚及东南亚地区的低收入国家，还有脆弱国家的总共26亿的居民在2005年的人均卫生支出仅为103国际美元，而1995年更少，仅58国际美元。按相对值来看，这些国家的人均卫生费用增长率与高费用国家的增长率大致一样：自1995年以来都是年均5.8%。但是，从绝对值看，如此低水平的增长不免令人失望。介于这两者之间的是卫生费用快速增长的低收入和中低收入的国家。这些国家有29亿居民，2005年的人均卫生费用为413国际美元，比1995年的人均189国际美元增长了一倍多。这些国家的卫生费用增长率为年均8.1%。

三个类别国家不仅在卫生费用的增长率和增长规模方面有差异，其增长的来源也明显不同（见图3）：在低费用和低增长的卫生经济下，居民的自费支出占卫生费用增长的最大份额，而快速增长和高费用的卫生经济下，其增长主要来源于增加的政府支出和通过预付费机制支付的费用。

在卫生费用的增长来源于预付费机制的地方，支持和实施初级卫生保健改革的机会也很大：与患者自付的费用相比，通过预付制筹集的资金能更迅速地再分配至干预措施，为投资健康提供较大的回报。

相反，那些主要通过患者自付而增长卫生费用的国家就缺乏支持初级卫生保健改革的经济杠杆。令人担忧的是，在卫生费用最低而疾病负担最高的国家，加强其卫生部门进行初级卫生保健改革的真正机会微乎其微。

（资料来源：世界卫生组织）