不同抗血小板药物联合治疗进展性脑梗死的比较

[摘要]目的比较不同抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷和奥扎格雷）联合治疗对进展性脑梗死患者的血小板活化水平和神经功能的影响。方法将97例急性进展性脑梗死患者随机分为A组（阿司匹林+氯吡格雷）、B组（阿司匹林+奥扎格雷）、C组（氯吡格雷+奥扎格雷），分别比较各组患者在治疗前、治疗3天后和治疗14天后血小板CD62P表达水平和临床神经功能缺损程度评分。结果三组患者联合抗血小板治疗14天后，与同组治疗前相比，血小板CD62P的表达水平和神经功能缺损程度评分均有明显下降（P

[关键词]阿司匹林；氯吡格雷；奥扎格雷；进展性脑梗死

中图分类号：R817；R735.9文献标识码：A文章编号：1009_816X（2013）03_0213_03

doi：10.3969/j.issn.1009_816X.2013.03.16进展性脑梗死是急性脑梗死的一种特殊形式，一般指在发病后6小时到7天内病情仍呈逐渐加重或阶梯式加重的缺血性脑卒中，其发生率约占全部脑梗死的20%～40%。这部分患者已经失去溶栓机会，所以抗血小板聚集治疗显得尤为重要。抗血小板药物主要有阿司匹林、氯吡格雷和奥扎格雷，本研究主要比较它们之间两两联合治疗进展性脑梗死的疗效，包括对血小板活化和神经功能的影响。

1资料与方法

1.1一般资料：选择2011年1月至2012年9月于本院神经内科住院的97例进展性脑梗死患者。病例纳入标准：（1）符合1995年第四届全国脑血管病学术会议修订的脑梗死诊断标准；（2）经头颅CT或MRI证实；（3）首次发病且在发病后7天内入院。（4）进展性脑梗死的判断标准：根据2003年EPSS（EuropeanProgressingStrokeStudyGroup）制定的标准，即采用斯堪的纳维亚评分，1周内经治疗病情仍加重的脑梗死：任何两次评估时，在意识水平、上下肢运动、眼球运动中，有任何一种≥2分的加重和（或）在言语功能中有≥3分的加重；或死亡者为进展型脑梗死。排除标准：（1）溶栓患者、心源性脑栓塞患者；（2）出血性脑梗死，有血小板减少、活动性溃疡等抗血小板治疗禁忌证的患者；（3）有严重心、肺、肝、肾疾病或肿瘤的患者；（4）近一个月内有使用以下影响CD62P表达水平的药物，如抗血小板药物，他汀类降脂药物等。采用随机分为三组：A组（阿司匹林+氯吡格雷）、B组（阿司匹林+奥扎格雷）、C组（氯吡格雷+奥扎格雷）。三组患者的性别、年龄以及合并疾病等比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2.1治疗方法：患者入院后予以阿司匹林肠溶片（德国拜耳公司生产）200mg，每日1次作为抗血小板基础治疗，当病情进展符合进展性脑梗死的判断标准后三组患者分别予以下治疗：A组（阿司匹林+氯吡格雷）患者改阿司匹林肠溶片100mg，每日1次，加用硫酸氯吡格雷片（杭州赛诺菲民生制药有限公司生产）75mg，每日1次，首剂300mg；B组（阿司匹林+奥扎格雷）患者继续予以阿司匹林肠溶片200mg，每日1次，加用奥扎格雷氯化钠注射液（山东华鲁制药有限公司生产）80mg静脉滴注，每日2次；C组（氯吡格雷+奥扎格雷）患者停用阿司匹林肠溶片，予以硫酸氯吡格雷片75mg，每日1次，首剂300mg和奥扎格雷氯化钠注射液80mg静脉滴注，每日2次。三组患者均加用雷贝拉唑片10mg/d预防消化性溃疡，同时酌情给予控制血压血糖、调脂、脑保护剂、及对症治疗，治疗期间均不使用溶栓、抗凝及降纤药物。

1.2.2CD62P表达水平检测和神经功能缺损程度评分：患者在入院当天治疗前及治疗后第3天和14天，各采空腹肘静脉血2ml（入院当天采血不要求空腹），置于2%EDTA抗凝试管中，混匀、离心后分离富含血小板的血浆，1小时内用全血流式细胞术检测血小板CD62P表达水平。同时根据全国第4届脑血管病学术会议制定的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995），进行神经功能评分。

1.3统计学处理：采用SPSS12.0版软件进行统计学分析，计量资料以（x-±s）表示，所有计量资料进行正态性和方差齐性检验，多组间比较采用方差分析，P

2结果

2.1三组患者治疗前后血小板CD62P表达水平比较：三组患者治疗3天后，血小板CD62P表达水平均下降，14天时更加明显，差异有统计学意义（P

3讨论

关于进展性脑梗死的定义尚存在许多争议，但多数学者认为进展性脑梗死是指在发病后6h至1周内神经系统症状、体征持续性进展或呈阶梯式加重的一种特殊类型缺血性脑卒中。进展性脑梗死的病因和病理机制复杂，其中最重要的环节是血小板超常活化导致血栓不断扩展蔓延，使梗死范围扩大。严重者还可造成侧支循环或其他血管阻塞，使病情进一步恶化甚至死亡，所以血小板活化是该病的一个关键因素[1]。血小板CD62P又称P选择素，它作为黏附分子起始动作用，使血小板、白细胞和内皮细胞相互作用，在动脉粥样硬化、血栓发生中起核心作用，故血小板CD62P被认为是激活血小板的特异和灵敏的标志物[2]。

抗血小板聚集治疗是脑梗死治疗和预防的最主要方法，虽然目前双重抗血小板治疗急性期脑梗死没有大规模随机对照试验验证，但已有预试验提示轻型脑梗死患者早期联用氯吡格雷与阿司匹林是安全的，可能会减少血管事件[3]。常用的抗血小板药物有阿司匹林、氯吡格雷和奥扎格雷，它们分别通过不同的途径来抑制血小板聚集。阿司匹林能够不可逆地抑制环氧化酶，阻止血小板聚集和释放反应，起抗血栓作用。氯吡格雷是一种血小板聚集抑制剂，能选择性抑制二磷酸腺苷与其血小板受体结合及继发二磷酸腺苷介导的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物的活化，从而不可逆地抑制血小板聚集。奥扎格雷钠为特异性强效血栓素A2合成酶抑制剂，能有效地抑制血栓素合成酶，减少血栓素A2的生成，促进前列环素生成，抑制血小板聚集。所以它们抗血小板聚集的作用途径各不相同，单用作用有限，联合使用有助于发挥1+1>2的作用。本研究中，三组患者进行联合抗血小板治疗3天后与同组治疗前相比，神经功能缺损程度评分均无上升，说明这三种方案在治疗初期均有效，但区别不大；治疗14天后，同组患者的血小板CD62P的表达较治疗前明显下降，同时神经功能缺损程度评分均有明显下降，提示三组患者神经功能已有恢复，其中治疗14天后A组（阿司匹林+氯吡格雷）和C组（氯吡格雷+奥扎格雷）较B组（阿司匹林+奥扎格雷）在血小板CD62P表达和神经功能缺损程度评分下降更明显，差异有统计学意义（P

另外还需指出，对于进展性脑梗死患者，联合抗血小板治疗仅限于急性期短时间使用，否则将增加出血的风险。在这三组患者治疗过程中，我们加用了雷贝拉唑片，未发生严重消化性溃疡和恶性出血性梗死等严重并发症。如果三种药物同时使用，理论上可能产生更强的作用，但同时也增加了消化性溃疡和出血性梗死等出血性疾病的风险，所以目前这种方法必须严格掌握适应证，尚还不宜普遍推广。综上所述，对于进展性脑梗死尽早联合使用二种抗血小板药物，可以取得较好的疗效，其中阿司匹林+氯吡格雷和氯吡格雷+奥扎格雷方案似更妥。但本研究样本量偏小，且观察时间较短，其联合治疗时间及远期疗效等还需进一步观察研究。

参考文献

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[3]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志，2010，43（2）：146-153.

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（收稿日期：2013_1_17）