对肝内胆管结石外科治疗的探讨

摘要：目的总结外科手术治疗肝内胆管结石的临床经验。方法分析我院自2007年1月～2012年12月外科治疗312例肝内胆管结石患者的临床资料。结果全组均顺利完成手术，无手术患者死亡。术后残余结石51例，胆漏15例，肠漏2例，腹腔严重感染2例，切口感染37例。结论胆管狭窄是结石复发和外科手术治疗失败的主要原因；肝切除术为主的联合手术是治疗肝内胆管结石的有效方法，可降低残石率和复发率。

关键词：胆管；肝内；胆结石；胆管狭窄；肝切除术；外科手术随着人们生活水平提高，肝内胆管结石发病率有下降趋势，但在局部地区发病率仍较高，是威胁人民群众健康的重要因素。肝内胆管解剖位置的复杂性导致其病情复杂，治疗困难，术后残留及结石复发率较高，晚期可致肝脏功能严重受损甚至衰竭。目前肝切除特别是肝段及半肝切除联合肝门部胆管整形、胆肠吻合术是各种治疗措施中最有效的治疗方法。本研究就肝内外胆管结石患者治疗的效果作回顾性临床分析，以期对临床医生的治疗提供依据。

肝内胆管结石是我国常见的胆道疾病，其发生率在我国占胆石症的15%～30%。由于肝内胆管结石难以取尽，术后结石容易复发，它的治疗方法一直是一个难题。选择正确的手术方法是关系患者远期疗效的关键。现就我院2007年1月～2012年12月外科手术治疗的312例肝内胆管结石患者的临床资料进行回顾性分析讨论。

1肝内胆管结石病的外科治疗原则

肝内胆管结石病的治疗仍是肝胆外科需要研究的重要课题之一，该病的治疗原则是解除梗阻、祛除病灶和通畅引流。这3方面紧密相连，缺一不可，解除结石和/或狭窄的梗阻是手术治疗的关键；祛除病灶是手术治疗的核心，同时又常是解除梗阻的重要手段；而通畅引流则是防止感染复发和结石再生的措施，但又必须以解除梗阻和祛除病灶为前提。非手术治疗只有在完成了上述3个基本要求后才能奏效。

2肝内胆管结石病外科治疗的基本术式与选择

肝叶切除术 此术是1958年黄志强教授首先倡导使用于肝内胆管结石病，以后广为应用。由于切除病变的肝组织，祛除化脓性病灶，增加了手术的彻底性，有利于提高手术的疗效。肝叶切除包括治愈性肝切除和辅肝切除。治愈性肝切除的适应症包括某一肝叶（段）狭窄及结石、肝胆管多发性狭窄、或并发有慢性肝脓肿、或有肝胆管外瘘、或疑有癌变者。辅肝切除的目的是以切除肝方叶或肝中叶下段肝组织使肝内胆管得到充分的显露，增加处理肝门部胆管病变或胆肠吻合的空间。胆肠吻合术 胆肠吻合术的基本术式是胆管空肠Roux-Y吻合，其桥攀应不

胆管引流术 胆管引流术仅适应于某些特殊的病例，如急诊患者、或合并有门脉高压症的过渡性手术、或不能耐受肝叶切除等复杂手术的高龄患者、或全身情况差的病例。由于需要长期带管支撑引流，可促使结石进一步形成，疗效较差。

原发性胆管结石与胆管炎(普外),原发性胆管结石是指原发于肝内的外胆管内有结石病，是最常见的胆道系统疾病。结石阻塞胆管引起胆汁淤滞，继发细菌感染而导致急性胆管炎发生。胆管反复炎症可造成局部管壁增厚或疤痕性狭窄，而胆管炎症和狭窄又可以促进结石形成。胆管狭窄近端被动扩张，内压增高。临床上患者常出现右上腹绞痛，发冷发热，黄疸称之为夏科（ｃｈａｒｃｏｔ）三联征。感染严重可出现休克和精神异常（Ｒｅｙｎｏｌｄｓ五联征），症状反复久之出现胆汁性肝硬化，继而出现门静脉高压症。根据全国胆石调查，原发性胆管结石有下降趋势，我国的华南和东南沿海地区原发性胆管结石发病率高，尤其农村地区，该病的发生与胆道蛔虫、胆道感染及胆道梗阻有关。近几年对该病的治疗取得了一定的进展，包括中西医结合排石，内窥镜切开取石等，但直至今天，外科手术仍是该病主要治疗手段。

3资料与方法

3.1一般资料 2007年1月～2012年12月我院共外科手术治疗312例肝内胆管结石患者，其中男性125例，女性187例。年龄19～73岁，平均52岁。本组病例初次胆道手术219例，再次胆道手术64例，第3次手术21例，第4次手术3例，第5次手术5例。均有胆管炎病史，其中273例有黄疸病史。术前经CT，MRCP，彩超等检查明确诊断。

3.2方法 本组病例中118例行左肝外叶切除，胆总管T管引流术；47例行左半肝切除，胆总管T管引流术；37例行右肝后叶切除，胆总管T管引流术；21例行右半肝切除，胆总管T管引流术；23例行高位胆管切开胆道镜取石，胆肠Roux-Y吻合术；12例行左肝外叶切除，右肝后叶切除，胆总管T管引流术；41例行肝门部胆管切开成形，胆道镜取石，胆肠Roux-Y吻合术；13例行胆肠吻合口切开胆道镜取石，肝门部胆管成形，T管引流胆肠吻合术(其中7例为胆囊切除术时损伤胆总管行了胆肠Roux-Y吻合术后吻合口狭窄)。

4结果

本组病例均顺利完成手术，无1例患者死亡。术后切口感染37例(其中27例为再次或者多次胆道手术)，腹腔严重感染2例，胆漏15例，胆道出血3例，肠梗阻伴胆肠吻合盲襻肠漏2例(均为胆肠吻合口切开取石后再次行胆肠吻合术)，胸腔积液5例，以上并发症除1例肠梗阻伴肠漏患者行肠粘连松解术，余患者均保守治疗成功。本组病例术后残余结石51例(其中13例行胆肠吻合口切开胆道镜取石，肝门部胆管成形，T管引流胆肠吻合术后均出现残余结石，12例行高位胆管切开胆道镜取石，胆肠Roux-Y吻合术和11例行肝门部胆管切开成形，胆道镜取石，胆肠Roux-Y吻合术出现残余结石)，其中31例随访行了一次或多次纤维胆道镜取石。

5讨论

研究表明，肝内胆管狭窄是肝内胆管结石的主要病理改变，也是导致结石复发的主要因素，是影响肝内胆管结石治疗的主要原因[1]。

黄志强[1]综合全国4197例肝内胆管结石手术治疗资料，发现肝内胆管结石平均有24.28%合并肝胆管狭窄。胆管结石常伴反复发作胆管炎，结石与炎症互为因果，病程越长对肝脏的毁损越严重。过去对肝内胆管结石的外科治疗主要是针对胆道结石引起的胆道梗阻和胆道感染，而造成梗阻和感染的中心环节是肝门部胆管狭窄。

狭窄是外科治疗失败和结石复发的主要原因。近年来随着CT、MRI、MRAP、ERCP在胆道外科中的广泛应用，为我们提供了肝内胆管结石定位的明确影像学资料。胆肠吻合术曾经被认为是解决胆道通畅引流的最佳方法，但是吻合口以上的胆管梗阻不解除，胆肠吻合非但不能发挥其应有的引流作用，甚至还会加重胆道感染及引发严重并发症[2-3]。本组病例术后残余结石51例中有36例行了胆肠吻合而未行肝切除。85.2%的肝胆管结石合并胆管狭窄采用肝切除时狭窄完全解除为81.8%，表明肝切除是解决胆管狭窄的有效方法。

本组病例有235例行了肝切除，其中残余结石仅有15例。从肝内胆管结石外科治疗患者的远期疗效观察可以看出，肝切除术既能解决一叶或段的肝内结石，又能去除胆管狭窄及其相应病变的肝叶，因此能取得明显的治疗效果。

6结论

肝内胆管结石的外科治疗原则是尽可能取尽结石，清除病灶，纠正胆管病变，建立通畅的胆汁引流。狭窄是外科治疗失败和结石复发的主要原因。肝切除是解决胆管狭窄的有效方法，降低了残余结石率和再手术率。

参考文献：

[1]黄志强.应重视肝内胆管结石的诊断和治疗研究[J].中国实用科杂志,1998,09.

[2]刘永雄.期待肝胆管结石症外科治疗的心突破[J].中华肝胆外科杂志,2000.06

[3]杨木清.肝内胆管结石外科治疗方法的临床研究[D].浙江大学,2007,03.编辑/肖慧