迟发性后颅窝血肿

【关键词】迟发性;后颅窝血肿;脑外伤

【中图分类号】R651.1+5【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)08-0089-01

我院从1993-01～2002-12共收治迟发性后颅窝血肿10例，占我院同期后颅窝血肿的15%，现对迟发性后颅窝血肿早期诊断和治疗进行初步探讨。

1临床资料

1.1一般资料本组男8例，女2例。年龄20～35岁5例，36～50岁5例。

1.2受伤原因车祸3例，高处坠落伤5例，重物砸伤2例。

1.3临床表现受伤后原发生性昏迷3例，浅昏迷3例，神志清4例。瞳孔不等2例，眼震2例，双眼同向凝视1例，外耳道出血5例。入院后意识障碍程度加深者3例，其中脑疝1例，意识无好转者4例，突然昏迷1例，幕上血肿清除术后意识障碍加深者3例。

1.4辅助检查入院时均CT检查，首次CT检查后颅窝均未见血肿和小脑挫伤。伴有枕骨骨折3例，额颞硬膜下血肿1例，右颞硬膜外血肿3例，颅内多发血肿1例。伤后7～24h再次CT扫描：6例发现后颅窝硬膜外血肿4例，后颅窝硬膜下血肿2例；4例入院时因幕上血肿手术者术后3～76h复查CT发现后颅窝硬膜外血肿3例，小脑血肿1例。发生后颅窝血肿最短为伤后12h，最长为3d。

2结果

本组均进行后颅窝开颅血肿清除术，包括4例幕上血肿清除术后并发后颅窝硬膜外血肿。其中2例为骑跨横窦和直窦的硬膜外血肿达20ml以上，1例为幕上硬膜外血肿清除术中发现脑压高即查CT证实并发后颅窝巨大硬膜外血肿。术中发现骨折7例，后颅窝骨折3例，“人”字缝哆开4例，清除血肿15～40ml不等。死亡2例，死亡原因1例术后呼吸衰竭，1例术中因颅压高小脑膨出，术后死亡。

3讨论

迟发性后颅窝血肿是迟发性颅内血肿的一种类型，它的定义与迟发性脑内血肿相同，即头部外伤后首次CT检查未发现后颅窝血肿，经过数小时或数天以及清除幕上血肿后再次检查才出现的血肿称之为外伤性迟发性后颅窝血肿。血肿的类型可见小脑血肿、硬膜下血肿、硬膜外血肿。以硬膜外血肿最为常见，血肿来源多见于静脉窦，窦汇裂伤，骨折线板障的出血，以及小脑挫伤，出血量小，形成血肿缓慢。由于迟发性后颅窝出血来源和出血程度不同，以及幕上挫伤和血肿的存在，因此临床表现不一致，早期症状均较轻微和不典型，除有头痛、恶心、呕吐等症状，神经系统检查很少有阳性体征表现。从本组病例分析，多数病例均有枕部暴力，局部有头皮血肿和枕部及后颅窝的骨折、人字缝的哆开，应警惕后颅窝血肿的形成。在治疗中，清醒患者出现意识的突然改变或者进行，不可忍受的剧烈头痛及频繁呕吐及小脑脑干受压现象；对于幕上手术后的患者出现不明原因的脑积水，术后意识变化反而加深，出现呼吸减慢不规则、速脉、颅神经麻痹，双侧锥体束征等脑干受压表现应警惕后颅窝迟发性血肿。

手术减压及颅内血肿清除或者减压术在迟发性血肿形成中可能起到重要作用。本组有4例幕上血肿清除术后发生迟发性后颅窝血肿。从本组病倒分析见如下情况：①见于后颅窝原发部位的骨折或者颞侧的骨折线延伸至后颅窝者。当所致的幕上血肿的清除后，枕后骨折区的渗血或者静脉窦窦汇的损伤，对其的压力作用消失，逐渐出血继发形成血肿；②见于顶部的原发性挫伤，当顶部的血肿清除术后，继发后颅窝的硬膜外血肿，此类血肿的形成，我们认为可能与头部减速运动损伤时，由于冲击造成后颅窝的损伤，当幕上血肿清除后，使后颅窝损伤的血管的压迫作用解除而形成血肿，一般无明显骨折和头皮血肿。小脑挫伤是迟发性后颅窝血肿另一个重要原因。由于后颅窝的结构特殊，CT成像不清易漏诊，如果首次CT有局部骨折伴脑挫伤改变，应高度重视迟发性后颅窝血肿的形成。因为脑挫伤是迟发性血肿的基础，尤其在观察病情中出现不明原因的脑积水症状，以及意识进行性改变应警惕迟发性血肿的出现。

随着CT的广泛应用，早期复查CT是诊断迟发性后颅窝血肿的有效方法。一旦确认，及时清除血肿，预后较好，但要根据后颅窝血肿的大小和幕上挫伤和血肿的情况，作出不同的处理。根据我们的经验，如果单纯性后颅窝血肿小于12ml，无脑积水，临床无明显阳性体征，可以保守治疗，而幕上原有脑挫伤和小血肿，并发迟发性后颅窝血肿均作手术治疗。如果已发生脑积水，术前先作脑室引流后再行后颅窝开颅术这样可以防止小脑的膨出，对手术操作有一定的帮助。对呼吸骤停的患者应迅速行脑室引流和快速静滴甘露醇和地塞米松，必要时气管插管，人工呼吸，尽快作后颅窝血肿清除术，以解除血肿对脑干的压迫。

(收稿日期：2009.01.12)