网孔状硅胶引流管与丝裂霉素C在鼻内镜额窦手术中的应用

【摘要】 目的 观察网孔状硅胶引流管与丝裂霉素C对鼻内镜额窦手术疗效的影响。方法 对65例(116侧)慢性额窦炎、额窦囊肿、额窦骨瘤、内翻性状瘤患者,35例(64侧)鼻内镜术中同期应用网状引流管与丝裂霉素C者为MMC组;另30例(52侧)为对照组。所有患者术后均随访2~3年,将两组患者术后疗效与并发症发生率进行对比。结果 MMC组患者总有效率(97.4%)高于对照组(72.9%)(P

【关键词】 内镜手术;丝裂霉素C;鼻窦

Apply mesh silica-drainage tube and mitomycin C synchronization during surgery to the

effect of endoscopic frontal sinus surgery

ZHOU Xuan-yan,TAO Qian,ZHANG Feng,et al. The Second Hospitol of Liaocheng,Liaocheng 252601,China

【Abstract】 Objective To investigate effect about application of mesh silica-drainage tube and mitomycin C(MMC) synchronization in endoscopic sinus surgery.Methods We selected 65 patients (116 sides)who have been operated on under nasal endoscopy in this study,included chronic frontal sinusitis,frontal mucocele,osteoma and inverted papilloma.35 patients (64 sides) of the total was performed to apply mesh silica-drainage tube and MMC synchronization in endoscopic sinus surgery,which as MMC group;the other 30 patients (52 sides)who were not apply it as a control. What’s more,all patients were followed 2~3 years after operation,and the postoperative efficacy and the incidence of complication in the two groups were compared.Results The total effective rate in MMC group(97.4%) was higher than that of the control group(72.9%)( P

【Key words】 Endoscopy surgery; Mitomycin C; Nasal sinuse

由于额窦引流通道狭长,窦口周围解剖复杂、多变,又毗邻重要结构,使额窦手术十分棘手[1],已成为鼻窦外科的难点。随着鼻内镜手术的开展,有关额窦引流通道的临床解剖研究已成为近年来鼻科研究领域的热点问题[2]。而内镜下额窦手术的核心问题是有效保持额窦引流通畅,从而达到维护和改善额窦功能的目的[3]。笔者在2001年8月至2005年8月间将网孔状硅胶引流管与丝裂霉素C(MMC)应用于35例(64侧)鼻内镜额窦手术中,收到了良好效果,现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 65例(116侧)额窦病变患者中,男37例(71侧),女28例(45侧);年龄16~65岁,平均32.7岁;病程3个月~ 7年,平均1.05年,其中慢性额窦炎患者58例;额窦囊肿3例;额筛窦骨瘤2例;内翻性状瘤2例。按照鼻内镜术中是否应用网孔状硅胶引流管及MMC分成两组:MMC组35例(64侧),对照组30例(52侧)。两组患者年龄、性别与临床病理分型分期差异无显著性(P>0.05)。

1.2 手术方法

1.2.1 额窦开放 两组患者均在强化局麻或全麻鼻内镜下施术,其中局部麻醉57例,全身麻醉8例。鼻腔黏膜以含1‰肾上腺素的丁卡因棉片行广泛表面麻醉。额窦炎合并多组鼻窦炎者手术参照Messerklinger术式完成。常规用Xomed切割器切除中鼻道息肉,切除钩突、筛泡,去除残余钩突上端附着部、鼻丘气房,开放前组筛窦,完整暴露额隐窝。额窦底位于前上组筛房的顶部,为额窦各壁中的最薄处,在额窦底部探查,找到额窦开口后用刮匙或磨钻沿窦口周边予以扩大。对于鼻丘气房向后、筛泡气房向前发育过度或由钩突形成的终末隐窝,会导致额隐窝狭窄,要将这些气房充分开放;对于侵入额窦内的鼻丘气房、筛泡气房和向上发育的终末气房予以切除,向前扩大额窦口,尽量使额窦口直径>5 mm。根据不同病情扩大上颌窦自然口,开放后组筛窦或/和蝶窦;同时矫正鼻腔的结构异常,如处理中鼻甲气化、过长、反向弯曲及过度肥大11例,处理下鼻甲肥大39例,行鼻中隔偏曲矫正术15例。

1.2.2 MMC的应用 术中采用[4]含有0.2 mg/ml的MMC0.5~1 ml的小棉片置于扩大的窦口周边上,5 min后取出,再用200 ml生理盐水行局部冲洗,根据术中情况,可反复应用2~3次。对照组仅用生理盐水冲洗术腔。

1.2.3 网孔状硅胶引流管的放置 对于额窦口开放直径

1.2.4 术后处理 术后两组常规用药相同,定期换药及门诊行鼻内镜复查,48 h后取除填塞的凡士林纱条,次日用直弯吸引器吸除鼻腔鼻窦内分泌物和血痂,4~5 d后用无菌生理盐水冲洗鼻腔,2周后从鼻腔取出网孔状硅胶管,利用鼻内镜详细检查鼻内创面愈合情况,清除分泌物及创面肉芽、囊泡等,灌洗窦腔,直至术腔干净清洁。

1.3 疗效评定标准 手术疗效评定参照1997年“海口标准”进行综合评价。治愈:症状消失,额窦开口无闭锁,窦腔黏膜上皮化,无脓性分泌物;有效:症状明显减轻,额窦口狭窄,窦腔黏膜区域性水肿、肥厚或肉芽形成;无效:症状无改善,鼻腔严重粘连,额窦口闭锁,鼻额管缩窄或闭塞,鼻息肉或肿瘤复发,窦腔蓄脓。

2 结果

MMC组中有11例(17侧)术中放置了网孔状硅胶引流管引流。两组患者术后均冲洗清理鼻腔3~6个月,术后均定期行鼻内镜检查,随访6个月~1.5年,所有病例鼻腔黏膜上皮化时间在3~6个月之间。MMC组的治愈率(78.1%)、总有效率(98.4%)明显高于对照组(51.9%,73.1%)(P

表1

偏曲组和无偏曲组疗效统计分析(侧,%)

组别侧数治愈(%)有效(%)无效(%)总有效率(%)

MMC组6450(78.1)13(20.3)1(1.6)63(98.4)

对照组5227(51.9)11(21.2)14(27.0)38(73.1)

MMC组术后并发鼻腔粘连1例,并发症发生率为1.6%;对照组并发鼻腔粘连2例,鼻额管狭窄7例,额窦口闭锁1例,息肉或肿瘤复发2例,并发症发生率为23.1%。MMC组并发症的发生率明显低于对照组(P

两组患者术后均未出现视力下降、眶内感染、脑脊液鼻漏等严重并发症。

3 讨论

由于额筛区紧邻前颅窝、筛板、眶内侧壁及筛前动脉等重要结构,是出血、眶内血肿、纸样板损伤及脑脊液鼻漏等并发症的高发区[5],额窦和额隐窝区域的手术成为目前鼻内窥镜外科手术中难度最大和最富挑战性的手术[6],而保证术后额窦引流通畅是手术成败的关键因素之一,术后额窦口狭窄是导致鼻内镜手术失败主要原因之一,约占全部手术失败病例的四分之一[7]。额窦口位置隐蔽,术者难以在明视下完全开放、扩大鼻额管,不能建立有效的额窦引流通道,无法彻底清除额窦内病变,术后经常引起窦口狭窄或闭塞易导致复发。如何矫正鼻额区域的解剖变异,彻底切除病变组织,重建额窦的有效引流通道,进而治愈额窦病变,至今仍是一种挑战。有人报道在鼻内镜手术中或术后鼻腔局部应用MMC,使鼻腔粘连或窦口、窦腔闭锁发生率明显降低,且术中应用较术后应用疗效较好[8]。所以笔者在鼻内镜额窦术中应用网孔状硅胶引流管与丝裂霉素C以避免术后出现鼻额管的狭窄或闭塞。

MMC为细胞周期相对非特异性药物,影响整个细胞周期活动,对增殖各期及静止期细胞均有作用。接触期无论是否合成DNA的细胞都会受到抑制,单剂MMC 0.2 mg/ml接触5 min抑制率为90%,MMC接触完成后细胞也将不能增殖,所以在应用中选用这种浓度和时间,就能达到目的[4]。MMC在低氧情况下活性增高,其抗增殖作用是5-氟尿嘧啶(5-Fu)的100倍。在伤口血管形成之前使用,可有效阻止肉芽组织增生、瘢痕组织粘连的形成。国内文献中行扩大的鼻额管置管的报道罕见,Metson R[9]为防止在经鼻丘径路开放额窦后,中鼻甲前上部与额隐窝或鼻丘气房粘连而导致额窦口狭窄或闭锁,采取在额窦口留置硅胶管1～8周。本文MMC组患者术中置管11例(17侧),均为额窦口直径

鼻内镜额窦手术中应用MMC应注意:MMC是一种强力抗代谢药物,若浓度过大,作用时间过长可能会产生严重并发症[10]。MMC棉片尽量避免与鼻腔、鼻窦正常黏膜组织接触,使用时要设计好MMC溶液的浓度和放置时间,浸润与创面大小相似的棉片。在额窦窦口处放置MMC棉片时,一定要防止MMC棉片落入或MMC浸液渗漏入额窦腔内,引起额窦腔黏膜组织毒性。在除去MMC棉片后,应立即用生理盐水对手术创面彻底冲洗,清除残留的MMC以降低对组织的毒性。术中仔细止血,创造一个相对低氧环境,有利于增强MMC的抗增殖作用。术后可给予维生素A、B2等黏膜保护剂口服,MMC组术后未发现创面延迟愈合、黏膜坏死、溃疡、嗅觉减退等并发症。但其对鼻腔黏膜细胞的毒性作用及远期不良反应尚需进一步的临床观察。鼻内镜额窦术中应用MMC和网孔状硅胶引流管尤其适用于额窦口不能明显扩大的儿童患者。

有学者认为,治疗慢性额窦炎理想的治疗结果应该是:症状完全缓解、病灶全部清除、额窦引流通畅、窦内黏膜基本恢复正常[11]。除了鼻内镜额窦术中应用MMC和网孔状硅胶引流管外,应注意额窦开放术前鼻腔鼻窦疾病的药物治疗,由于额窦是所有鼻窦中唯一黏液纤毛传输从额隐窝向额窦内循环流动的鼻窦,因此受周围环境因素影响较其他鼻窦大,周围鼻窦的炎症、引流通道软组织的阻塞和额窦的循环引流方式可能也是引起慢性额窦炎的其他重要因素,所以术中应注意对其他鼻腔鼻窦病变的处理。术中注意额隐窝周围的解剖变异,尽可能充分开放变异的气房,扩大鼻额管;术后注意避免出现中鼻甲漂移,造成中鼻道前端粘连,影响鼻额管的通畅引流,术后定期行引流管冲洗,避免因窦腔内分泌物及血痂堵塞影响引流。

参考文献

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[10] Loury MC Endoscopic frontal recess and frontal sinus ostium dissection.Laryngoscope,1993,103(4Pt1):455-458.

[11] Lanza DC,Kennedy DW.Current concepts in surgical management of frontal sinus disease.Otolaryngol Clin NorthAm,2001,34:1-201.