对轻微脑卒中的认识及临床分类

轻微脑卒中不是一个单独的诊断名词，它包括以短暂性脑缺血发作（TIA）为代表的，以轻微的卒中发作形式出现的，事后没有或仅有轻度后遗症的一组病症。轻微脑卒中大多属于缺血性卒中范畴，可以说，它就是“卒中先兆”。

轻微脑卒中大致有下列几种：①短暂性脑缺血发作（TIA）。②可逆性脑缺血性神经障碍（RIND）。③短暂体征性脑梗死（CITS）。④轻型脑梗死（MCI）。⑤无症状性脑梗死（ACI）。

短暂性脑缺血发作

TIA是由于脑动脉的一过性狭窄或闭塞而导致的短暂性脑血液供应不足，使相应范围的脑组织发生缺血性损伤，而出现局限性的神经功能障碍。

这种一过性的脑缺血历时数秒、数分至数小时，最长不超过24小时内可以完全恢复。TIA可以反复发作，发作次数因人而异，可以是1天内多次发作，也可以是数日、数月、甚至数年发作1次。每次发作的临床表现大多相似。由于TIA发作时间短暂，症状轻微，可以在短时间内完全恢复，故又称小卒中。

未经治疗的TIA病人约1/3可发展为脑梗死，1/3继续发作，1/3自行缓解。短期内多次发作者，常是严重脑梗死（俗称大卒中）的警报。

据统计，TIA的年发病率为0.42‰，患病率为2.52‰，占各类脑血管病的6%。

TIA的原因,一般认为是脑小动脉的微栓塞所造成，也就是来自心脏及其发出的大动脉，特别是颈内动脉的动脉粥样硬化斑块。由于粥样硬化斑块发生溃疡时，表面的沉积物本身裂解或受挤压而易于脱落，这些脱落的微小栓子随血流进入脑血管，可使脑内小血管的管腔闭塞，使局部循环受阻，从而导致脑局部缺血发作。由于栓子很小，且又容易被血流击碎成为更微小的栓子，有的最后被溶解，故栓塞很快消失，症状也就得到缓解，病人可以很快恢复如常。正因为微栓子可以多次脱落，所以临床上可以反复发作，因而称为TIA。

TIA也可能由其他原因造成，如颈椎病，包括颈椎骨质增生、颈椎间盘突出症等。因为椎动脉在颈椎内穿过，增生的骨质或突出的椎间盘直接压迫椎动脉，在不适当运动头颈部时或睡眠时的姿势不良，可使椎动脉受到扭曲，在原有椎动脉硬化的基础上，使血管腔变得更为狭窄，从而导致椎动脉供血不足，就可以引起椎基底动脉系统的TIA。另外，在脑动脉粥样硬化的血管腔变窄的基础上，当血压突然下降过低时，使局部脑血流量突然明显减少，也可以出现TIA。其他一些少见的原因，如引起血液成分改变或可以使血液凝固性增高的疾病，如高脂蛋白血症、白血病、癌症、手术后或分娩后等，均因血流缓慢，也可引起TIA。

TIA时的神经功能障碍表现不一，取决于脑缺血的所在部位。一般可以分为两类，即颈内动脉系统缺血和椎基底动脉系统缺血。

颈内动脉系统TIA：颈内动脉系统TIA主要表现常为病变对侧肢体的运动障碍（偏瘫），麻木或感觉障碍，口向健肢侧歪斜，有的病人出现单眼黑蒙（即单眼一过性失明，是由于颈内动脉的分支眼动脉缺血所引起）。大脑优势半球病变时可出现失语、失读或失写等症状。

椎基底动脉系统TIA：最常见的症状为眩晕，同时伴有恶心、呕吐，有偏盲或复视（视物成双），行走不稳，吞咽困难、饮水发呛、声音嘶哑，言语不清，面部及四肢感觉或运动障碍。有的病人可有突然跌倒在地而神志清醒，能很快自行起立，此现象称为“倾倒发作”。此外，尚有一种较为少见的症状，即“短暂性完全遗忘症”，发作时突然失去记忆，病人也可能出现对时间或地点的定向障碍，即不能辨别当时所处的时间或地点，但谈话、书写及计算能力保持良好。一般短时间（1小时～1天）内可以恢复。

以上不同症状表现均与脑内不同区域缺血有关。

如前所述，TIA多为发生大卒中的先兆，TIA病人发生脑梗死的危险比正常人高10倍。根据调查表明，TIA后第1年，卒中的发生率为11.6%，5年内约30%，50%的人在10～15年内发生卒中。一个对大宗病例的调查观察发现，第1次TIA后3.7年的脑梗死发生率为24.5%，心肌梗死发生率为9.2%。这说明，TIA病人不仅容易发生脑卒中，其发生心肌梗死危险也增加了。美国一项社区调查表明，卒中病人能回忆起既往曾有过TIA体验者仅占10%～15%，其中只有一半病人曾将这一情况报告过医生。这也说明，TIA常因发病轻微，时间短暂，很容易被病人所忽略，这往往使病人丧失了及时进行卒中和心肌梗死防治的时机，以致造成严重危害。

无症状性脑梗死

无症状性脑梗死（ACI）又称静止性卒中（SCI），是指没有卒中病史，没有症状和体征的人，经CT或磁共振（MRI）等神经影像学检查发现有脑梗死病灶存在。常在健康人做全面体格检查时被发现。目前越来越多的学者认为，其实ACI不一定无症状，而可能是症状十分轻微，以致不为人们所察觉，甚至一般检查也难以发现。所以有人认为，其中相当一部分是TIA或CITS病人。

无症状性脑梗死的发生率一般在10%～21%。随着CT及MRI等神经影像学诊断技术的广泛应用，对本病的发现也日益增多。

无症状性脑梗死的病灶大多很小，一般直径1.0～1.5cm，称为腔隙性脑梗死，多处于大脑深部。

无症状性脑梗死虽然日常无症状，病人生活如正常人，但调查表明，其卒中发作概率显著高于无ACI者。另外，由于ACI反复产生梗死灶，常可发展为多灶性脑梗死，即在脑内出现多个脑梗死病灶，因梗死灶的数量不断增加，最终可以演变为血管性痴呆或假性球麻痹状态。假性球麻痹是指支配脑干延髓部分的来自大脑的有关神经束受到损害，临床上可出现语言障碍、发音不清、吞咽困难、饮水发呛、舌肌活动不灵等症状。严重者常可同时出现情绪控制失常，如强迫性的哭或笑等。