刍议脊柱结核的手术治疗

[摘要] 脊柱结核可以说是人类文明的出现而发展的，在青少年当中发病率比较高，也具有一定的传染性。但是随着医学技术的发展，脊柱结核采用手术的方法和成功率越来越高。通过该文的介绍，了解脊柱结核的病灶原理、研究发展现状、手术方法比较，并介绍了该科室近1年收治情况。

[关键词] 脊柱结核；病灶原理；手术方法

[中图分类号] R687 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）02（b）-0194-02

目前，由于人口的增长和流动性增加、耐药结核比例升高、HIV 的传播流行，全球结核疫情呈恶化趋势，结核病发病率已明显上升。中国是结核高疫情国家，结核病人数仅次于印度，80%患者在农村。2010 年第5次全国结核病流行病学抽样调查结果尚未公布，根据第四次流行病学调查，四川、重庆地区的结核发病率在西部地区乃至全国居较高水平，是京津沪之和的10 余倍。研究脊柱结核病的病灶原理以及研究发展、手术规范和常见的手术方法，对今后的临床诊断和手术有一定的积极意义。该院（四川甘孜州人民医院）一直致力于脊柱结核手术治疗的研究与实践，取得了不俗的成绩。

1 病灶原理

作为一种常见而古老的疾病，脊柱结核可以算是伴随着人类进化文明的发展而来，在震惊世界的埃及木乃伊当中就发现了脊柱结核的病症，而最早的距今已经有5 000多年了。并且有文献记载，在公元前460年左右就有学者对痨病（肺结核）和脊柱结核进行了较详细的记载描述。最早对脊柱结核病理特征进行完整的描述是18世纪80年代末英国的外科医生Percival Pott，为了纪念他的创举，因而也将脊柱结核病称为“Pott 病”。

脊柱结核约占骨、关节结核的48%，最常见的继发于肺结核的骨关节结核，其中脊柱结核的发病率最高，年龄以10岁以下最多，其次是11～30岁，30岁以上明显减少；发病部位依次为腰椎、胸椎、胸腰段、颈椎及骶椎；90%脊椎结核病灶只有1处，10%2处或2处以上，每处病灶之间有健康的椎骨或椎间盘隔开因而称这类病灶为跳跃性病变，但3处以上很少。

椎体结核约占99%脊柱其余部位结核仅1%。椎体多发一椎体解剖因素有关：①椎体的负重大容易劳损；②椎体以松质骨为主；③椎体上很少有肌肉附着；④椎体滋养动脉多为终末动脉。椎体按始发部位分中心型及边缘型。中心性多见于儿童，病灶起于椎体松质骨中心常有死骨及空洞形成，由于椎体小病变进展快很容易侵犯整个椎体和椎间盘。成人椎体大病变进展慢；中心型常局限于椎体中心侵犯椎间盘较迟，若无椎间盘变窄则需与椎体肿瘤鉴别。边缘型起于椎体上下缘的左右侧和前后方，椎体后缘病变容易造成脊髓或神经根受压、上下缘骨质破坏易侵犯椎间盘坏死椎间盘受压可突入椎管、病变向上下直接蔓延可侵犯相邻椎体、向后可侵犯椎弓根与肋骨头。病椎受压可发生病理性压缩性骨折，前缘压缩得多呈楔形，骨髓片或死骨可被挤压到椎管内压迫脊髓或神经根。

2 研究发展

纵观脊柱结核病的治疗历程，脊柱结核的手术治疗手段不断向前变革发展。

从1911 年Hibbs 单纯应用脊柱后路融合术来治疗结核；50年代方先之教授率先在我国开展病灶清除手术治疗结核，开创了我国脊柱结核手术治疗的先河。

1956 年，Hodgson 和Stock 首次对脊柱结核进行了根治性的前路病灶清除与植骨融合术，使脊柱结核的治疗又迈上了一个新台阶。如今，随着脊柱外科技术的发展，脊柱结核的治疗进入了彻底病灶切除与脊柱稳定性重建手术阶段。

目前，在有效抗痨药物的治疗下，对有手术指证的患者进行病灶清除仍是治疗脊柱结核的有效的基本办法。脊柱结核的治疗目的包括：病灶清除治愈结核病灶；重加脊柱节段稳定性、矫形畸形；神经减压、稳定脊髓；提前康复。四者各自独立，又互为因果，缺一不可

3 手术规范及方法

脊柱结核手术发展到目前，基本形成了四种常见而规范的方法，从最简单的没有其它任何叠加手段的单纯病灶清除手术，发展到在椎间进行植骨，并且清除病灶的两者融合手术。后期的发展就是病灶分期清除并加入后方内固定等。手术的技术水平越来越高，治疗也越来越深入。

3.1 病灶清除术

此技术首创于20世纪50年代，当时天津医院骨伤科大胆将平时的积累经验成功治疗了1例脊柱结核病。担任此次手术的首席主任医生是当时具有丰富经验的方先之教授，方教授的团队后来将此次手术方法成功应用到其他多例患者身上，并且总结出在国内医学杂志上，从而标志着此手术方法正式推荐推广。

3.2 前路病灶清除、自体骨植骨融合术

上世纪70年代，香港地区的骨科医疗工作者在单纯病灶清除方法的基础上，在椎间进行植骨融合试验，为了确保手术后期植骨的正位，采取传统骨科手术后在外面加固定的办法。这样基本保证了减少脊柱变畸形的概率，刚推出此方法的时候，取得了很好的效果，但是随后发现治愈出院的病人后期出现了一些比较严重的后遗症，比如植骨块吸收、压迫脊髓神经等。

3.3 病灶清除、植骨融合、内固定术

近现代以来，伴随着医疗器械的发展，脊柱结核一般都能进行外科手术的治疗，为了使接受手术的患者的脊柱在手术段保持较好的稳定性，从而为植骨在融合的过程中有一个良好的力学环境，在外固定的基础上创造性的发明了一种内固定的办法。内固定的方式对防止脊柱变形和减少结核的复发有十分好的效果，特别是在植骨融合方面大大提高了其成功率。这种方法从方法论上得到了国内外相关医学工作者的认可，并且也有大量的治疗实践支持此种理论方法。总体上内固定方法和合理、安全、有效的。

但是后期也有部分医疗工作者在临床实际当中发现，有些病理特征是不适应此种方法的，比如在早期胸腰椎结核患者当中，虽然他们骨骼破坏相对已经很轻，而且神经并没有遭到损害，但是脊柱稳定性不够后背经常感到一种已折断一样的疼痛。因此，此种方法的广泛运用也需要有针对性的研究，对新出现的状况要有针对性的方案。

3.4 微创手术

20世纪90年代后，计算机技术得到广泛的运用，扫描胸镜手术因其创伤小、恢复时间短、手术处伤疤小、病人痛苦程度大大降低而受到青睐。得益于在多种胸椎手术的成熟运用，目前有学者将此方式引入到胸椎结核手术当中，初步的实验结果表明，治疗效果很好。

在已经发表的论文中，经过统计，全国各个医院采用此方法进行手术治疗患者总共1 856例，其中1 789例完全成功，成功率96.4%；其中在治疗过程中转变手术方法的有32例。经过统计表明，相对于传统的开胸手术，流血量降低23.8%、术后疼痛时间平均减少2.3 d、住院时间减少32%。随着CT的应用，可以进行更加微小处的手术。

4 临床试验

笔者在工作当中，所在科室从2006年7月―2013年6月总共收治脊柱结核患者203例，其中男性118例；年龄分布范围在10～60周岁，主要集中在10～30岁。从患者的结核部位分布来看：腰椎83例，胸椎，47例， 胸腰椎56 例，腰骶椎12例，颈椎5例。

所有收治的患者都感受到了疼痛感，经常感到乏力，饮食不好等。治疗过程中根据患者的病症和身体情况，综合采用不同的手术治疗方式。具体来说，总共203例患者中，采用单纯病灶清除术45 例，病灶清除与植骨融合术结合手术98例，其余的患者都采用比较最复杂的病灶清除与植骨融合以及内固定方式治疗。

手术过程中没有一例发生血管破裂的情况，术后也没有发现脊髓神经损伤这种严重的术后并发症。从手术的角度讲都算手术成功。

[参考文献]

[1] 谭海涛， 蒙诗景， 等. 一期前路病灶清除椎体间植骨内固定治疗脊柱结核[J]. 广西医学， 2005， 27（4）：510-511.

[2] 罗晓中，唐玉湖，王绍珍，等.前路病灶清除、植骨、内固定治疗脊柱结核[J].实用骨科杂志，2005，11（6）：492-494.

[3] 姚兆鹏，许永武，邱晓洪.脊柱结核的诊断和外科治疗的新进展[J].实用临床医学，2010（4）：134-138.

（收稿日期：2014-01-16）